Осторожно - метаболический синдром!

В последние десятилетия научно-технический прогресс оказал существенное влияние на жизнь человека. Транспорт сделал его высоко мобильным, современные информационные технологии упростили межличностное общение и обеспечили широчайший доступ к новейшим научно-техническим, образовательным разработкам в различных отраслях человеческих знаний. Реалиями сегодняшнего дня стали доминирование и высокая интенсивность умственного труда, увеличение стрессовых ситуаций, низкая двигательная активность на работе и в транспортных средствах (автомобили, самолеты). Такой стиль жизни не мог не отразиться и на питании человека - появление и развитие (несмотря на предостережения медиков) технологии "fast food" и как следствие, рост численности лиц, страдающих ожирением. Медицинскими последствиями научно-технического прогресса стал повсеместный рост лиц, страдающих нарушениями обмена веществ (метаболизма), что и обусловило выделение особой группы "метаболических" заболеваний.

"Классическим" ее представителем является метаболический синдром (синоним, синдром Х), которых объединяет в себе целый спектр заболеваний и состояний: артериальную гипертензию, ожирение, сахарный диабет или нарушение регуляции гликемии (пограничное с сахарным диабетом нарушение углеводного обмена), атерогенную дислипидемию (см. ниже). Впервые этот термин "метаболический синдром" был предложен Hanefeld M. и Leoonardt W. в 1981 г. Спустя 7 лет Reaven G. комбинацию метаболических нарушений в сочетании с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца назвал термином "синдром Х".

Распространенность и медико-социальная значимость

Метаболический синдром является типичным представителем "болезней цивилизации", а потому наиболее распространен в экономически развитых странах, где его частота встречаемости может достигать 20%. В США метаболическим синдромом страдают около 47 млн. человек, при этом чуть меньше половины всех пациентов имеют возраст 60-69 лет. Среди лиц более молодого возраста чаще болеют мужчины. В постменопаузальном периоде у женщин наблюдается отчетливый рост числа случаев метаболического синдрома. Его огромная медико-социальная значимость обусловлена более высокой частотой (в 4,2 раза выше, чем в популяции) развития у пациентов жизненно опасных сердечно-сосудистых заболеваний.

Факторы риска

• Наследственная предрасположенность
• Сочетание низкой двигательной активности (гиподинамии) и переедания с приемом рафинированных калорийных продуктов - как основа для развития андроидного типа ожирения у взрослых, рассматриваемого специалистами в качестве ведущего фактора риска развития артериальной гипертензии, атеросклероза и сахарного диабета 2 типа

Ключевые механизмы развития и прогрессирования

• нарушение липидного обмена, проявляющееся повышением в крови триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и снижением холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП) - т.н. атерогенная дислипидемия, предрасполагающую к более быстрому развитию и прогрессированию атеросклероза сосудов
• увеличение уровня глюкозы в крови как за счет интенсификации ее синтеза в печени (глюконеогенез), так и за счет снижения чувствительности клеток организма к инсулину (тканевая инсулинорезистентность)
• компенсаторное повышение секреции инсулина поджелудочной железой (гиперинсулинемия)
• индуцированное инсулинорезистентностью тканей и гиперинсулинемией повышение артериального давления за счет обусловленного инсулином:
  • усиления обратного всасывания натрия почках с его задержкой в организме (пассивно за натрием задерживается и вода, тем самым увеличивается объем циркулирующей крови и для обеспечения адекватного кровотока включаются механизмы, повышающие артериальное давление)
  • стимуляции симпатической нервной системы, которая обладает способностью суживать артериальные сосуды, повышая сопротивление току крови
  • рост и увеличение размеров (гипертрофия) мышечных клеток артериол и, соответственно, сужение их просвета с повышением сопротивления току крови
  • гипертрофия клеток сердечной мышцы - "гипертоническое сердце"
• потеря альбуминов с мочой (микроальбуминурия) - наиболее чувствительный маркер раннего поражения почек при артериальной гипертензии и независимый фактор риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка, инсульта, инфаркта

Клинические проявления и диагноз

Клинические проявления метаболического синдрома определяются симптомами и синдромами, характерными для заболеваний и состояний, которые в него входят.

Особенностью ожирения является его андроидный тип, при котором наблюдается неравномерное распределение жира с избыточным его отложением в верхней половине туловища, на животе и внутри организма.

Особенностью артериальной гипертензии при метаболическом синдроме является умеренное повышение артериального давления с отсутствием адекватного снижения в ночные часы (так называемый "non-dipper" тип артериальной гипертензии). При этом суточный индекс колебаний артериального давления не превышает 10 %. Возможен и парадоксальный тип колебаний артериального давления, когда оно в ночное время выше, чем в дневное, а потому суточный индекс имеет отрицательное значение (так называемый "night-peakers"). "Non-dipper" тип артериальной гипертензии, в отличие от "dipper" типа, ассоциирован в более высоким (6,26 против 3,70) риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Еще одной клинической особенностью метаболического синдрома является частой развитие пароксизмальной фибрилляции предсердий, как проявление поздних стадий "гипертонического сердца".
Диагностика метаболического синдрома базируется на критериях, предложенных ВОЗ:

Лечение

Основными направлениями являются:

1. снижение массы тела
   • немедикаментозная коррекция
     • повышение двигательной активности (как минимум 30-40 минут интенсивных физических упражнений или ходьбы в быстром темпе не менее 5-6 раз в неделю)
     • диетическая коррекция массы тела за счет снижения калорийности пищи и уменьшения ее объема. Предпочтение - сложным, богатым клетчаткой (не менее 40 -50 г в день) углеводам (овощи и фрукты, в меньшей степени зерновые), так чтобы они составляли 50-60 % суточного калоража. Жиры не должны превышать 30 % общей калорийности пищи. Предпочтение следует отдавать ненасыщенным (растительным) и рыбным жирами, тогда как животные следует ограничить до уровня менее 10 % общей калорийности пищи. Суточное потребление холестерина не должно превышать 300 мг в день, количество белков - 12-20 % общей калорийности (преимущественно за счет растительных и содержащихся в постных сортах мяса, птицы, всех сортов рыбы).
   • медикаментозная коррекция назначается лишь при отсутствии эффекта от диетических и режимных (физическая активность) мероприятий. Наиболее часто назначаемым препаратом является орлистат, который ингибирует липазу (выделяемый поджелудочной железой фермент, расщепляющий жиры, облегчая тем самым их всасывание в кишечнике и попадание в кровь). За счет этого препарат нарушает всасывание жиров, способствуя снижению энергетической ценности пищи, что и приводит к падению массы тела. Вместе с другими жирами орлистат нарушает всасывание холестерина, способствуя, тем самым, снижению его уровня в крови. Кроме того на фоне лечения орлистатом отмечается уменьшение содержания инсулина в крови, что позитивно отражается на уровне артериального давления.
2. Коррекция углеводного обмена в основном направлено уменьшение уровня глюкозы в крови и на преодоление инсулинорезистентности тканей. Наиболее перспективными в этом плане препаратами являются метформин (группа бигуанидов) и розиглитазон (группа тиазолидиндионов). Если метформин обеспечивает подавление в печени процесса образования глюкозы с последующим ее выходом в кровяной русло, то розиглитазон уменьшает инсулинорезистентность тканей и устраняет дисфункцию бета-клеток поджелудочной железы, секретирующих инсулин. Совсем недавно фармацевтическая фирма GlaxoSmithKline выпустила комбинированный препарат розиглитазон/метформин (таблетки по 1 мг/500 мг и 2 мг/500 мг) под названием Avandamet™. Благодаря многовекторности своего действия препарат продемонстрировал высокую эффективность в преодолении инсулинорезистентности, а, следовательно, коррекции углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа и метаболическом синдроме. Поскольку по своей эффективности и безопасности розиглитазон/метформин превосходит комбинацию глибенкламид/метформин, он уже более года успешно применяется в лечении названных состояний в США, Великобритании и других развитых странах мира.
3. Коррекция артериального давления с достижением целевого уровня, который для пациентов с нарушенным углеводным обменом составляет 130/85 мм рт.ст. В выборе конкретной схемы лечения артериальной гипертензии врач должен придерживаться обязательного правила, в соответствии с которым антигипертензивный препарат наряду со способностью эффективно снижать артериальное давление и поддерживать его на целевом уровне в течение суток, должен не ухудшать гемодинамические показатели и кровоснабжение жизненно важных органов, не вызывать развитие метаболических нарушений (дислипидемии, снижения толерантности к глюкозе, нарушения электролитного состава крови). Соблюдение этого правила особенно актуально в лечении метаболического синдрома. С предложенных позиций препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, фозиноприл) и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, или сартаны (ирбесартан, лосартан, эпросартан). Они не только способствуют нормализации артериального давления и поддержание его на целевом уровне в течение суток, но и оказывают благоприятное действие на почки и обмен веществ. Способность повышать чувствительность тканей к инсулину и снижать в крови уровни глюкозы, триглицеридов и повышать холестерина ЛВП позволяет считать альфа-адреноблокаторы (доксазозин) с метаболической точки зрения очень выгодным в лечении артериальной гипертензии у данной категории пациентов. Однако отсутствие адекватного контроля артериального давления в течение суток, эпизоды гипотонии в значительной степени нивелируют названные позитивные метаболические эффекты альфа-адреноблокаторов. Увы, большинство мочегонных препаратов (диуретиков) и бета-адреноблокаторов (средства первой линии лечения артериальной гипертензии) отрицательно влияют на углеводный и липидный обмен, что ограничивает их использование в коррекции артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом. Справедливости ради следует заметить, что высокоселективные бета-адреноблокаторы (бетаксолол и небиволол), а также селективный объединяющий бета- и альфа- блокирующие эффекты целипролол могут использоваться в качестве антигипертензивных препаратов у пациентов с метаболическим синдромом. Из антагонистов кальция преимущественно следует использовать дигидроперидиновые производные третьего поколения (амлодипин и др.) или пролонгированные формы дилтиазема.
4. Коррекция атерогенной дислипидемии проводиться преимущественно статинами. В соответствии с Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III) устранение дислипидемии (нормализация холестерина ЛНП, снижение триглицеридов и повышение холестерина ЛВП) рассматривается в качестве основной цели лечения, направленного на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании Comparative HDL Efficacy and Safety Study (CHESS), результаты которого опубликованы в Am. Heart Journal (№ 5, November,2003), убедительно доказан липид-модифицирующий потенциал наиболее часто применяемых статинов (симвастатина и аторвастатина) в лечении пациентов с метаболическим синдромом. Препараты, особенно симвастатин, оказались не только эффективными, но и достаточно безопасными гиполипидемическими средствами в достаточно широком диапазоне (20-80 мг) терапевтических доз.

В заключении все же следует подчеркнуть, что несмотря на многообразие и достаточно высокую эффективность лекарственных препаратов, использующихся в коррекции проявлений метаболического синдрома, немедикаментозные методы все играют немаловажную роль. Их использование при первых признаках нарушения обмена веществ (чаще всего ожирение) позволит избежать серьезных проблем со здоровьем в будущем. С этих позиций избыточный вес следует рассматривать не как эстетическую проблему, а как сигнал к действию.