Препараты, улучшающие качество жизни в пожилом возрасте

Нормальное старение не является заболеванием, но все большее количество людей прибегает к т.н. «лекарствам, улучшающим качество жизни», в том числе ноотропным и психотропным средствам, гормонам и препаратам природного происхождения. Улучшающие качество жизни препараты применяются для достижения определенного, сформированного общественным мнением, идеала здоровья или красоты, а не для борьбы с известными медицине заболеваниями.

Препараты, улучшающие качество жизни, стали новой, важной с экономической, социальной и медицинской точек зрения, группой лекарственных средств. На увлечение подобными препаратами оказывают влияние течения моды и особенности образа жизни, а также, в более общем смысле, разнообразные социально-экономические факторы. Количество информации о препаратах, улучшающих качество жизни, предоставляемое средствами массовой информации и доступное в Интернете, стремительно увеличивается. Одновременно с этим растет и количество людей, требующих терапии подобными препаратами с целью укрепления чувства собственного благополучия.

В прошлом пациенты обращались к врачам за советом и помощью по поводу избавления от симптомов заболевания; сегодня специалисты определенных направлений (например, эстетическая хирургия) испытывают давление со стороны пациентов, требующих назначения препаратов или проведения хирургических вмешательств, в которых нет необходимости с медицинской точки зрения. С другой стороны, нельзя не признать, что врачи и фармацевты сами создают новые коммерческие рынки с целью обогащения. Кроме того, сейчас, впервые в истории человечества, медицина частично отошла от стремления к restitutio ad integrum (лат. «полное восстановление») и обратила свое внимание на усовершенствование человеческого тела.

Препараты, улучшающие качество жизни, можно разделить на 2 группы:

• препараты, одобренные для применения по определенным показаниям с целью улучшения качества жизни (например, финастерид для лечения андрогенной аллопеции, не считающейся заболеванием в медицинском смысле), и
• препараты, одобренные для применения по определенным показаниям, но принимаемые с другими целями (недокументированное использование).

Например, ингибиторы фосфодиэстеразы назначают для лечения эректильной дисфункции, однако здоровые мужчины используют их для улучшения своих сексуальных возможностей. Мечты мужчин о полностью контролируемой эрекции приводят к тому, что нормальные, время от времени случающиеся «неудачи» могут перерастать в надуманное соматоформное расстройство, превращающее ингибиторы фосфодиэстеразы в препараты, улучшающие качество жизни.

Ноотропные препараты одобрены для лечения определенных заболеваний, таких как психические или неврологические симптомы нарушений мозгового кровообращения различной этиологии (постинсультные, посттравматические или склеротического характера), а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - для лечения депрессивных расстройств. Однако эти препараты могут применяться без назначения врача для улучшения самочувствия. Таким образом, при использовании с определенными целями, лекарственное средство может превращаться в препарат, улучшающий качество жизни.

Аналогично, применение допингов, в особенности анаболических андрогенных стероидов, прием которых чреват побочными эффектами и долгосрочными последствиями, переросло из проблемы спортивного сообщества в проблему общественного здоровья.

Более того, в последнее время все большую популярность приобретают препараты, «замедляющие старение», эффективность и безопасность которых практически или вообще не имеет научных доказательств. В группу наиболее высокого риска, связанного с применением таких препаратов, входят люди преклонного возраста, часто принимающие множество лекарственных средств по медицинским показаниям, что повышает вероятность развития опасных межлекарственных взаимодействий.

Доступные в настоящее препараты, улучшающие качество жизни, можно разделить на 5 групп:

1. Ноотропные средства: диметиламиноэтанол, гидергин, пирацетам, прамирацетам, ацетил-L-карнитин, оксирацетам, анирацетам, винпоцетин, идебинон, винкамин, ципроденат, йохимбин.
2. Психотропные препараты: 7-гидроксибутират, кетамин, флуоксетин, селегилин, S-аденозилметионин, адрафинил/модифинил, сибутрамин, L-триптофан, серотонин, дексфенфлурамин, экстази, ондансетрон парлодел.
3. Гормональные препараты: дегидроэпиандростерон, прегненолон, мелатонин, десмопрессин, норэтистерон, контрацептивные препараты, гормоны роста, анаболические стероиды, бремеланотид.
4. Препараты природного происхождения: абсент, эхинацея, кава-кава, растительное экстази, гуарана, китайские травы, роза шарона, витамины, минералы, аминокислоты, Gingko biloba.
5. Прочее: декстрометорфан, метформин, пропранолол, коэнзим Q, орлистат, нимодипин, центрофеноксин, кленбутерол, НАДН (никотинамидадениндинуклеотид, восстановленный), фенитоин, депренил, бупропион.

Ниже описаны наиболее популярные препараты, применение большей части которых требует медицинского назначения.

• Витамин Е и селен в настоящее время проходят масштабное рандомизированное клиническое исследование как средства для профилактики рака предстательной железы. Однако прием обычных доз витамина Е в течение 10 лет не ассоциирован со снижением риска развития этого заболевания.
• Аминокислота L-аргинин, являющаяся субстратом фермента синтазы оксида азота, все чаще используется в качестве пищевой добавки для снижения жесткости сосудов. Однако при проведении рандомизированного двойного слепого контролируемого плацебо клинического исследования добавление L-аргинина к стандартному протоколу постинфарктной терапии не только не улучшало показатели жесткости сосудов, но и, возможно, было ассоциировано с более высокой постинфарктной смертностью.
• Избыточный вес является серьезной медицинской проблемой современного общества. Применяемые для лечения ожирения препараты орлистат и сибутрамин, являющиеся ингибиторами расщепляющих жиры пищеварительных ферментов, все чаще принимаются людьми с нормальной массой тела, стремящимися достичь идеала. Возможными побочными эффектами такого «лечения» могут быть нарушения пигментации, метеоризм, недержание кишечного содержимого и боль в прямой кишке.
• Антидиабетические лекарственные средства, такие как метформин и препараты для снижения уровня липидов в крови (статины) принимаются здоровыми людьми для уменьшения массы тела или для предотвращения последствий употребления жирной пищи. Верящие в рекламируемую безопасность подобных препаратов люди устраивают «пищевые оргии», что выводит метаболизм из состояния равновесия и приводит к нежелательным побочным эффектам.
• Психотропные препараты, в особенности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин (прозак), также принимаются в качестве препаратов, повышающих качество жизни за счет улучшения психологического состояния, облегчения социальных контактов, а также снижения массы тела. В последнее время в моду вошел пароксетин, позиционируемый «как таблетка для скромных» в контексте социофобии. Риталин или атомоксетин (страттера), предназначенные для лечения дефицита внимания, часто используются не по назначению в качестве стимуляторов для повышения внимательности и улучшения умственных способностей. Бензодиазепины также широко используются в отсутствие весомых показаний.
• Модафинил (вигил), зарегистрированный как средство для лечения нарколепсии, принимается для увеличения внимания и продолжительности периодов бодрствования. В Германии назначение и употребление этого препарата регулируется законом о наркотиках.
• Донепезил применяется для лечения болезни Альцгеймера, однако в настоящее время студенты принимают его для стимуляции познавательной функции, улучшения результатов обучения, общего состояния организма и памяти. Однако реальная эффективность препарата сомнительна, а возможные долгосрочные побочные эффекты, наблюдаемые у людей преклонного возраста, могут привести к серьезным проблемам.
• Силденафил (виагра) - препарат, появление которого на рынке в 1998 году вызвало наиболее активное обсуждение сексуального поведения во всем мире, является ингибитором фосфодиэстеразы и применяется для лечения эректильной дисфункции. После него были разработаны новые препараты, такие как тадалафил и варденафил, обладающие более продолжительным действием. В некоторых случаях силденафил назначают и женщинам, так как показан его положительный дозозависимый эффект при нарушении сексуального возбуждения у женщин. Основным нежелательным побочным эффектом ингибиторов фосфодиэстеразы, о котором должны помнить принимающие их люди, являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, чреватые летальным исходом.
• Препараты тестостерона обычно применяются в качестве заместительной терапии в форме пластырей, трансдермальных систем доставки и инъекций. В настоящее время специалисты обсуждают так называемый «синдром мужского климакса», при этом за снижение либидо и другие жалобы, такие как ухудшение общего самочувствия, снижение мышечной силы, нарушения сна, депрессия и нервозность считается ответственным уменьшение уровня тестостерона. Однако исследования не подтвердили существование такой взаимосвязи. Новую лекарственную форму - тестостерона ундеканоат, обладающую длительной кинетикой, достаточно применять всего 4 раза в год, что обеспечивает поддержание нормальных уровней тестостерона в сыворотке крови без периодов их аномального снижения или повышения. В 2003 году на рынке появился тестестероновый гель, которым часто злоупотребляют мужчины с нормальными уровнями гормона. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование показало, что тестостероновые пластыри интринза (Intrinsa) улучшают сексуальную функцию и снижают выраженность неприятных проявлений у женщин в менопаузе, развившейся в результате хирургических вмешательств. Однако Управление по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами США (FDA) на сегодняшний день не одобрило применение этого препарата в отношении данных показаний. В этом контексте уместно упомянуть недавнее исследование назального спрея бремеланотида (PT-141), содержащего синтетический гормоноподобный пептид - аналог альфа-меланоцитстимулирующего гормона, действующего как агонист меланокортиновых рецепторов. Его влияние на либидо как мужчин, так и женщин в настоящее время изучается, а полученные промежуточные результаты свидетельствуют о положительном влиянии у женщин с нарушениями сексуального возбуждения. Эректогенный потенциал бремеланотида и его эффективность при использовании пациентами, не отвечающими на ингибиторы фосфодиэстеразы, делает его многообещающим альтернативным средством лечения эректильной дисфункции, однако он еще не появился на рынке.
• Соматотропин - гормон роста - в настоящее время производятся с помощью генетически модифицированных бактерий, что обеспечивает их низкую стоимость. Спортсмены злоупотребляют соматотропином из-за его предполагаемого выраженного анаболического эффекта, а люди преклонного возраста рассматривают его как «источник молодости». В качестве препарата, улучшающего качество жизни, соматотропин принимают для увеличения мышечной силы, уменьшения количества жира, разглаживания морщин, повышения энергичности и улучшения сексуальной жизни. Однако при этом нельзя пренебрегать рядом побочных эффектов, в особенности запуском процессов, приводящих к развитию сахарного диабета и злокачественных новообразований, или усугубляющих уже имеющиеся патологии.

Косметологические препараты, улучшающие качество жизни, в целом безопасны и неинвазивны, по сравнению с проводимыми хирургическими процедурами, однако их побочными эффектами также нельзя пренебрегать.

• Витамины, пищевые добавки, минералы и кремы для кожи агрессивно рекламируются как эффективные средства для замедления старения и увеличения продолжительности жизни. Витамины А, Е и С применяются для профилактики и терапии старения кожи. Результаты исследований, проведенных в лабораторных условиях, свидетельствуют о том, что эти известные своими антиоксидантыми свойствами соединения способны стимулировать синтез. Однако среди людей, употреблявших очень большие дозы витамина Е (11 000 МЕ в день), была выявлена повышенная смертность.
• Малые дозы изотретиноина (одной из изоформ витамина А) применяют для снижения физиологической себореи и блеска кожи лица. При этом побочные эффекты изотретиноина, такие как тератогенность и нарушения метаболизма, значительно серьезнее, чем желаемый эффект его применения как препарата, улучшающего качество жизни.
• Финастерид (пропеция), популярный препарат для лечения андрогенной алопеции, не являющейся заболеванием в прямом смысле, ингибирует фермент 5а-редуктазу II типа в волосяных фолликулах и блокирует периферическое превращение тестостерона в активную форму - дигидротестостерон. Зарегистрированные побочные эффекты включают снижение либидо, уменьшение объема эякулята и эректильную дисфункцию, а также увеличение грудных желез. В ближайшее время ожидается появление на рынке новых препаратов для лечения андрогенного облысения (дутастерид - 5а-редуктаза I и II типа, латанопрост).
• Ботулотоксин, нейротоксин анаэробной бактерии Clostridium botulinum, широко применяется в косметической медицине для лечения морщин и избыточного потоотделения. Он связывается с пресинаптическими терминалами холинергических нейронов и блокирует передачу нервных импульсов в окончаниях двигательных и вегетативных нервов. Ботулотоксин является сильнейшим из известных ядов, вызывающим клинические симптомы ботулизма - одного из видов пищевого отравления. В косметологической медицине он применяется преимущественно как препарат, улучшающий качество жизни.

Лекарственные средства предназначены только для приема по определенным показаниям, поэтому при их применении в качестве препаратов, улучшающих качество жизни, соотношение риск/польза может очень сильно сдвигаться в пользу риска. Однако люди, несмотря ни на что, часто игнорируют информацию, предоставляемую им врачами и содержащуюся в инструкциях по применению препаратов.

Сегодня практически все препараты, позиционирующиеся как «лекарства» для здоровых людей, можно приобрести без рецепта на черном рынке, в особенности через Интернет. Результатом этого стало появление огромной пропасти между реальными и официальными цифрами. Так, например, мировые продажи человеческого гормона роста достигают нескольких миллиардов долларов США в год, что во много раз превышает реальную стоимость препарата, необходимого для лечения людей с карликовостью, а также пациентов с кахексией и/или преклонного возраста.

В группу любителей препаратов, улучшающих качество жизни, входит значительное количество людей, страдающих эмоциональными нарушениями. Поэтому лечащий врач, сталкивающийся с требованием выписать препарат, улучшающий качество жизни, должен учитывать психологический контекст этого требования. Вопросы улучшения качества жизни в медицине могут быть ассоциированы с соматоформными расстройствами - соматизацией вариантов нормы и желанием подвергнуться соматическому лечению по поводу психосоматических патологий. Наглядным примером является история появления на рынке в январе 1999 года финастерида (пропеции) - препарата для лечения андрогенной алопеции. Одновременно с этим резко выросло количество мужчин, обращающихся к дерматологу по поводу назначения этого препарата для лечения выпадения волос (зачастую мнимого) или его профилактики. Значительную часть из них составляли пациенты с дисморфофобией - беспокойством о несуществующем или чрезмерно преувеличенном дефекте внешности, сопровождающимся клинически значимой тревожностью или невозможностью нормальных социальных контактов.

Особой формой дисморфофобии является так называемый «синдром Дориана Грея» - желание оставаться молодым вечно. Этот диагноз ассоциирован с нарциссической регрессией личности, социофобией и сильным желанием сохранить юность.

К прочим диагнозам, часто встречающимся у пациентов косметологических клиник, относятся первичные психические расстройства (дисморфическое расстройство, аффективное/биполярное расстройство), изменение личности, острая стресс-реакция, вторичные психические расстройства и сочетанные заболевания.

Лечащие врачи должны быть готовы к тому, что пациент с психосоциальным нарушением может потребовать назначения препарата, улучшающего качество жизни. Бездумное удовлетворение подобных просьб может приводить к хронизации невыявленных эмоциональных расстройств. Решение вопроса о назначении психотерапии в таких случаях зависит от сопутствующих заболеваний и отклонений, а также мотивации самого пациента. Пациенты с психологическими отклонениями иногда осознанно игнорируют возможные риски и осложнения или отрицают факт развития побочных эффектов. Поэтому при назначении любых препаратов, улучшающих качество жизни, у всех без исключения пациентов необходимо исключать психосоматические расстройства.

Евгения Рябцева
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru по материалам статьи W. Harth, K. Seikowski и B. Hermes 
Lifestyle Drugs in Old Age - A Mini-Review (Gerontology 2009;55:13-20).