Модель ухода

Пожилые и старые люди нуждаются не только в регулярном медицинском уходе и помощи в бытовых вопросах, но также в социальной и эмоционально-психологической поддержке.

В основе деятельности Фонда лежит комплексная модель реабилитации престарелых на дому, которая объединяет различные методы воздействия на физическое и психологическое состояние пожилого человека, а также социальную и духовную поддержку.

Концептуальная модель ухода

Модель геронтологического ухода фонда Доброе Дело

Таким образом, в самом обобщенном виде группа специалистов гериатрической реабилитации каждого подопечного Фонда включает:

1. Руководитель программы - врач-гериатр
2. Медицинское звено (врач-гериатор/геронтолог; психотерапевт; ортопед-травмотолог, врачи-специалисты различных профилей: офтальмологи, отоларингологи, невропатологи, хирурги, урологи, др.; специалисты по физической реабилитации и трудотерапии)
3. Социальное звено (координатор социальной работы; патронажные работники; духовные лица).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ ПЕРСОНАЛА

ПРОГРАММЫ «ПОМОЩЬ НА ДОМУ» 

Руководитель программы - врач-гериатр

Осуществляет функции управления деятельностью Программы:

• координации ее медицинского и социального звеньев
• подбор и расстановку кадров
• отвечает за обучение и профессиональное развитие персонала
• контролирует деятельность каждого из звеньев Программы
• обеспечивает необходимые условия осуществления функциональных обязанностей персонала
• обеспечивает соответствующее качество работы персонала
• контролирует обеспечение Программы необходимым имуществом и оборудованием для реализации ее целей и задач
• отвечает за контакты с государственными медико-социальными структурами, общественными организациями, научными учреждениями
• отвечает за работу штата руководителя.

Штат руководителя программы:

координатор медицинской работы (врач-гериатр)

координатор социальной работы (социальный работник с соответствующим образованием) диспетчер-координатор (медицинская сестра)

секретарь.

Диспетчер-координатор (медицинская сестра): ассистент руководителя Программы. Осуществляет коммуникации с персоналом и пациентами/клиентами по всем оперативным вопросам деятельности Программы. Ведет необходимую документацию, в том числе электронную. Поддерживает электронные базы данных. Принимает участие в еженедельных совещаниях, проводимых руководителем Программы.

Руководитель офиса/секретарь: осуществляет функции помощника руководителя Программы по организации работы офиса. Ведет необходимую текущую документацию, в том числе электронную.  Обеспечивает хранение (архивирование) всей документации Программы, в т.ч. электронной.  Ассистирует руководителю Программы при оформлении новых сотрудников. Организует прием посетителей. Распределяет поступающую информацию и документацию между сотрудниками. Поддерживает контакты с сотрудниками программы. Поддерживает чистоту и порядок в офисе.  Регулярно и своевременно докладывает руководителю программы, координаторам лечебной и социальной работы о всех необходимых изменениях. Принимает участие в еженедельных совещаниях, проводимых руководителем Программы.

МЕДИЦИНСКОЕ ЗВЕНО

Координатор медицинской работы - врач-гериатр/геронтолог:

осуществляет функции помощника руководителя программы по медицинской/лечебной работе. Организатором медицинского реабилитационного процесса. Отвечает за качество медицинской помощи пациентам программы. Координирует деятельность врачей различных специальностей, как на дому пациентов, так и при амбулаторных приемах. Выявляет новых пациентов, нуждающихся в медицинской помощи на дому. Организует госпитализации. Обеспечивает после госпитальное наблюдение пациентов на дому. Организует, при необходимости, совместные визиты врачей Программы к пациентам на дом, консилиумы. Совместно с врачами Программы определяет показания к тем или иным медицинским вмешательствам, а также потребности пациентов в тех или иных видах реабилитационного оборудования и/или средствах ухода. Поддерживает контакты с клиниками города, в которые госпитализируются пациенты Программы, лечебными учреждениями по месту жительства пациентов, с социальными стационарами для пожилых. Контролирует своевременность повышения квалификации медицинского персонала Программы.  Работает в  контакте с координатором социальной работы и другими сотрудниками штата руководителя Программы. Принимает участие в еженедельных собраниях, проводимых руководителем программы.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Врач-гериатр/геронтолог

Предпочтение отдается специалисту с опытом работы с пожилыми людьми не менее трех лет, имеющему сертификат врача-гериатра/геронтолога. Ключевая фигура гериатрической помощи пациентам программы. Осуществляет гериатрическую оценку и мониторинг в пределах своей компетенции. Учитывает медико-социальную проблематику пациентов, триединство задач общей реабилитации. Осуществляет лечебно-консультативный процесс на дому, определяет показания к плановым госпитализациям. Оснащен необходимым портативным оборудованием для работы на дому («сумка гериатра»). Консультирует медицинских сестер, контролирует их работу на дому.

Совместно с координатором по социальной работе определяет показания к оформлению пациентов в пансионаты для пожилых. Работает в контакте с районными и городскими медицинскими и социальными учреждениями. Получает и передает регулярную информацию о медицинских и социальных проблемах пациентов от персонала Программы.

Проводит учебные занятия по вопросам и проблемам геронтологического ухода с персоналом. Принимает участие в методической и научной работе Программы в области гериатрии/геронтологии, в деятельности геронтологических, иных врачебных обществ.

Непосредственно подчиняется координатору по медицинской работе. Своевременно и регулярно докладывает о своей деятельности. Участвует в ежемесячных собраниях персонала Программы.

Психотерапевт

Выполняет психотерапевтические функции индивидуально, а также совместно с гериатром, социальным работником, духовными лицами, другими специалистами Программы. В своей работе осуществляет психопрофилактику, раннюю диагностику психических нарушений, психологическую коррекцию соответствующих состояний и реакций. Сочетает медикаментозные и психотерапевтические методы. Проводит семейную психотерапию.

Принимает участие в консилиумах врачей,  других специалистов Программы. Консультирует персонал Программы в области геронтопсихологии. Поддерживает контакты с районными и городскими лечебными учреждениями, органами социальной защиты. Принимает участие в образовательной  подготовке персонала Программы. Принимает участие в методической и научной работе Программы в области гериатрии/геронтологии, в деятельности геронтологических, иных врачебных обществ.

Своевременно предоставляет необходимую информацию руководителю медицинского звена. Принимает участие в ежемесячных собраниях персонала Программы.

Ортопед-травматолог

Организатор посттравматической, ортопедической, трудовой, физической реабилитации пациентов Программы на дому. Осуществляет свои функции совместно с медицинским и социальным персоналом. Для обеспечения преемственности в ведении пациентов поддерживает контакты с клиниками, реабилитационными центрами, районными травматологическими пунктами. Ведет учет и регистрацию своих пациентов, наблюдаемых в рамках Программы. Руководит группой специалистов по ЛФК и массажу. Определяет показания к назначению ортопедического оборудования. Обучает пациентов и персонал Программы  мерам профилактики травматизма,  первой помощи при острых травмах, правилам ухода на дому. Осуществляет профилактику и лечение остеопороза, диспансеризацию этой группы больных. Управляет болевым синдромом при взаимодействии с психотерапевтом. Принимает участие в консилиумах. Своевременно предоставляет руководителю медицинского звена необходимую информацию. Принимает участие в методической и научной работе Программы в области гериатрии/геронтологии, в деятельности геронтологических, иных врачебных обществ. Принимает участие в ежемесячных собраниях персонала Программы.

Специалисты по физической реабилитации

Группа специалистов по физической реабилитации на дому включает специалистов по лечебной физкультуре и массажу, трудовой реабилитации (трудотерапии), терапевта по коррекции речи. Предпочтительно, чтобы руководил группой специалист с высшим специальным образованием. Показания к физической реабилитации, локализацию, объем определяют специалисты медицинского звена: травматолог, гериатр.

Руководитель группы распределяет пациентов между специалистами, сообщая локализацию и объем реабилитационных мероприятий, контролирует их качество. Ведет учет пациентов,  результатов воздействий. Нацеливает специалистов группы на осуществление триединства задач общей реабилитации. Специалисты группы работают на дому пациентов, поддерживают необходимые контакты с персоналом Программы.

Руководитель группы принимает участие в консилиумах. Поддерживает контакты с районными и городскими специалистами по физической реабилитации и реабилитационными центрами. Проводит учебно-методическую работу с персоналом группы, Программы, пациентами. Своевременно предоставляет необходимую информацию руководителю медицинского звена.  Принимает участие в ежемесячных собраниях персонала Программы.

Врачи-специалисты

В деятельности Программы принимают участие врачи-специалисты необходимого профиля (офтальмологи, отоларингологи, невропатологи, хирурги, урологи, др.) для обеспечения специализированной (консультативной) врачебной помощи пожилым на дому.

Медицинские сестры

Важное промежуточное звено между гериатром,  другими врачами Программы и пациентом. Эффективность работы сестер определяет успех комплекса медицинских мероприятий на дому. Опора врача-гериатра, организатор, исполнитель сестринского процесса на дому. Предпочтение отдается медицинским сестрам имеющим специальную подготовку в области гериатрии и стаж медсестринской работы не менее трех лет. Специалист в области общих проблем здоровья пожилых, гигиены пожилых и ухода за пожилыми. Работает под управлением руководителя медицинского звена и в непрерывном контакте с врачом-гериатром. Производит сестринскую оценку и осмотр пациентов. Оснащена сумкой-укладкой для работы на дому. Ведет сестринскую историю болезни и наблюдений. Осуществляет меры профилактики на дому, контроль диеты, выполнение предписаний врачей, санитарно-гигиенического состояния жилища пациентов Программы. Выполняет сестринские манипуляции по назначению врачей Программы. Обучает пациентов мерам профилактики, здоровому образу жизни, первой медицинской помощи. Своевременно сообщает врачам об изменении состояния пациентов. Поддерживает контакты с медицинскими учреждениями по месту жительства пациентов. Организует послегоспитальное наблюдение за пациентами. Осуществляет первичную медицинскую подготовку патронажных работников и добровольцев. При необходимости, принимает участие в консилиумах на дому.

Оценивает социальный статус пациента. Принимает участие к оценке деятельности патронажных работников на дому своих пациентов. Своевременно информирует координаторов медицинского и социального звеньев о медицинских и социальных проблемах пациента. Принимают участие в ежемесячных собраниях персонала Программы.

СОЦИАЛЬНОЕ ЗВЕНО

Координатор социальной работы - социальный работник, предпочтительно с высшим образованием. Осуществляет функции помощника руководителя Программы по социальной работе и руководителя социального направления. Определяет объем и качество социальной помощи клиентам. Контактирует с координатором медицинского звена, другим персоналом Программы. Принимает участие в консилиумах на дому клиентов. Отвечает за набор, обучение и деятельность патронажных работников и добровольцев. Определяет объем социальной помощи. Осуществляет текущий и плановый контроль работы патронажных работников. Посещает на дому клиентов Программы. Организует образовательную и информационную поддержку клиентов. Поддерживает контакты с местными и региональными государственными и общественными структурами, с учреждениями социальной защиты. Привлекает к деятельности Программы духовных лиц. Занимается вопросами повышения квалификации социальных работников Программы. Принимает участие в еженедельных совещаниях руководителя Программы и ежемесячных собраниях персонала.

Патронажные работники

Играют важную роль в социальной поддержке клиентов Программы. В силу своих обязанностей чаще и дольше всех из персонала контактируют с пациентом. Помимо выполнения работы по дому, патронажные работники создают благоприятный психологический климат у своих клиентов. Их чуткость, доброжелательность, внимание во многом обусловливают эффективность реализации целей Программы. Наш опыт организации деятельности группы патронажных работников показывает, что наиболее значимыми являются следующие виды бытовой помощи клиентам:

• уборка квартиры
• покупка продуктов и лекарств
• приготовление пищи
• стирка белья
• сопровождение в поездке, на прогулке.

В зависимости от физического состояния клиента нами выделяется три степени патронажа.

I степень

Лежачий больной. Способности к само уходу резко ограничены. Отсутствуют источники посторонней помощи. Частота посещений - ежедневная. Работа по типу сиделки.

II степень

Больной ограниченно подвижен, не покидает пределов квартиры. Способности к выполнению домашней работы значительно нарушены. Отсутствуют  или имеются ограниченные источники посторонней помощи. Частота посещений - три-пять раз в неделю.

III степень

Способности к выполнению домашней работы умеренно нарушены. Требуется помощь по хозяйству один-два раза в неделю. Отсутствуют или имеются ограниченные источники посторонней помощи.

При изменении состояния клиента патронажный работник своевременно информирует медицинскую сестру бригады и/или координатора социального звена.

Первичный инструктаж и обучение на рабочем месте патронажные работники проходят под руководством координатора социального звена. В условиях отсутствия системы базовой подготовки специального образования патронажных работников в сфере геронтологического ухода на базе Программы возможна организация Курсов обучения социальных работников этого профиля.

Духовная поддержка

Уверены, что в структуре социальной поддержки пожилых людей свое место должны занять духовные лица. Наш опыт показывает существенный интерес пожилых людей к вопросам духовной жизни. Предстоит создание системы привлечения лиц, имеющих духовный опыт, к деятельности описываемых гериатрических/геронтологических программ.

Функциональные обязанности координатора социальной службы 

Работа со случаем  (памятка социального работника)

Функциональные обязанности патронажных работников 

План оказания помощи на дому

Ежемесячный отчет об оказании помощи на дому

Гериатрическая оценка пациента

Оценка социального функционирования

Анкета пациента об удовлетворенности качеством получаемой помощи