Борис Ларионов: Как лечить и предупреждать самую начальную стадию гипертонии и что такое высоконормальное АД?

"Мы очень любим лечить больных, очень сожалеем об умерших, и очень мало делаем, чтобы предупреждать заболевания и ранние, преждевременные смерти". В.И. Ленин (339, цит. по 69). 
"Установлено, что гипертоническая болезнь, позитивная биогеохимическая эндемия, возникает из-за избыточного поступления натрия с поваренной солью (более 5 г/ сутки для взрослых, или более 0.07 г поваренной соли на кг массы тела). Содержание натрия в крови и моче при гипертонической болезни возрастает. Чем больше натрия поступает в организм, и чем длительнее срок избыточного его потребления, тем раньше начинается гипертоническая болезнь, больше процент её распространенности, тяжелее и злокачественнее протекает заболевание, раньше наступает смерть от сердечной и почечной недостаточности, инсульта, инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца" - Б.В. Ларионов, 1984 (316,317,318). 
Большинство врачей и населения знает, что лечить и предупреждать любую болезнь легче всего в самом её начале. В этой статье я взял из своей книги "Как продлить себе жизнь? Как снизить смертность в России", 2014, принятой к печати в ФРГ, те отрывки, которые касаются высоконормального артериального давления - АД. В работах главного хирурга США Купера - Cooper R.S.,1983, 1987 (755), разработано понятие "высоконормального АД" - 120/80 - 139/89. В связи с этим для детей АД 120/80 и выше также не является нормой. 
В России большинство врачей пока придерживается другой точки зрения: "Известно, что кровяное давление безотносительно артериальной гипертонии - АГ с возрастом повышается - у мужчин это происходит несколько раньше, (они больше едят натрия с солью. БВ) чем у женщин. Но совершенно необязательно, что это свидетельствует о развитии АГ. Каждому конкретному человеку требуется свой целевой или оптимальный уровень АД для нормального кровоснабжения органов и тканей. Поэтому установление некой средней нормы для человека сродни установлению средней температуры по больнице". В корне неверно. Понятие "высоконормальное АД" введено американскими кардиологами, но наши кардиологи и терапевты редко читают научную литературу на русском языке, а на английском - еще реже, и АД 120/80 считают нормальным. Если АД хоть ненамного выше 120/80, надо уменьшать потребление поваренной соли. Я со своими студентами у 3000 человек в Казани и Поволжье измерял АД и одновременно исследовал содержание натрия в моче. Оказалось, что у людей с высоконормальным АД, содержание натрия в моче всегда достоверно выше, чем у людей с нормальным АД. 
Если у взрослого в любом возрасте АД выше 120/80, т.е. выше высоконормального, то надо снижать потребление поваренной соли до тех пор, пока АД не достигнет 110/70. У кого есть возможность - надо определять содержание натрия в моче, если оно выше 3 г/л, значит, опять-таки, надо снизить потребление поваренной соли. В подтверждение этого, можно привести работу Patricia Dischinger a.o., 1981(785), которые провели выборочное обследование 7500 городских жителей - негров 30 - 69 лет, из них 3307 имели ДД ниже 95 мм Hg. Через 3 года обследовали 2672 человека, имевших, при первом обследовании нормальное давление. Обследование проводили на дому, АД измеряли трижды, при оценке АД рассматривали средние цифры из последних двух измерений. Среди имевших при первом обследовании диастолическое давление - ДД выше 80 мм Hg, АГ развивалась в 2 раза чаще, чем при ДД ниже этого показателя. Эти и другие исследования привели американских кардиологов к установлению понятия "высоконормальное АД" - выше 120/80 мм рт.ст. 
В 1986 году была опубликована, выполненная под моим руководством, студенческая научная работа Р. Гильмутдинова - О роли наследственности в этиологии эссенциальной гипертензии. Проблемы общей и медицинской генетики. Иркутск. 1986, 5 - 5. Насколько я знаю, этот термин "высоконормальное АД" был впервые нами введен в советскую кардиологическую литературу в 1986 году. 
В России и за рубежом до сих пор применяют ненаучное понятие "возрастной нормы". Iacono J.M. a.o. 1983(897), наблюдали 59 добровольцев, жителей сельской местности в Лапландии, Финляндия: 30 мужчин и 29 женщин 40-50 лет. У всех испытуемых уровень АД был в границах возрастной нормы. На наш взгляд, возрастной нормы нет, для всех взрослых людей норма от 90/60 до 119/79; 120/80 и выше уже высоконормальное АД. Stepanian R., 1964(1204), при исследовании 1010 больных ИБС в 44,8% случаев отмечал гипертоническую болезнь - ГБ, причем у женщин она наблюдалась чаще (63.7%), чем у мужчин (39.4%). Надо четче установить нормативы для ГБ, пограничной гипертонии - ПГ и высоконормального АД и сделать их через ВОЗ международно признанными. 
Мною было поручено студенту Р.Я. Гильмутдинову в 1984 году провести под моим руководством и с участием, исследование содержания натрия в плазме крови по методике определения иона натрия в плазме крови в модификации Л.М. Климовицкой и Б.В. Ларионова на иономере ЭСЛ - 51 Г - 05. Донорскую кровь мы получали по 1 мл в Казанском институте эпидемиологии от врача Н.Ш. Литвиновой. Полученные данные сравнили с данными Gillum a.o., 1983, которые использовали для определения иона натрия в плазме крови метод пламенной фотометрии. У всех обследованных доноров мы дважды измеряли АД на правой руке в положении сидя. Оказалось, что у обследованных нами более молодых 68 человек со средним возрастом 34.8 лет АД 130.9/83.2 при среднем АД 107.05 мм Hg; среднее содержание ионов натрия в плазме крови 140.0 ммоль/л или 3.22 г/л. Достоверных различий между исследованиями Gillum a.o., 1983, и нашими исследованиями нет. Какие еще выводы можно сделать из исследований Gillum a.o., 1983, и нашими данными: 1. Систолическое АД по данным Gillum a.o., 1983, несколько выше, чем у наших доноров, так как там возраст в среднем на 12.8 лет больше. И по данным Gillum a.o., 1983, и по нашим данным АД, и там и там выше высоконормального, т.е. выше 120/80 мм Hg, что говорит о том, что переедание соли становится все шире и глобальнее. 
Надо, чтобы любой терапевт, семейный врач, кардиолог, фельдшер и медсестра знали, что такое высоконормальное АД. В современной литературе имеется пока большой разнобой в определении такой дозы натрия для взрослых, которая при длительном употреблении не вызывала бы повышения АД. Керпель-Фрониус, 1964 (260), считает, что оптимальные и минимальные дозы хлористого натрия не установлены. Мы считаем наиболее научно обоснованными со всех точек зрения рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, 1980(32): "Проведенные обследования показали, - пишут они, - что уровни привычного потребления соли в разных районах значительно различаются и что в районах, население которых характеризуется низкими уровнями АД, имеет место гораздо меньшее потребление соли, по сравнению с районами, характеризующимися широким распространением высоких уровней АД среди населения. В настоящее время все более настоятельно рекомендуется ежедневно употреблять не более 3 - 5 г соли". На основании анализа мировой литературы и мы считаем эти дозы (3 - 5 г) оптимальными, а в пересчете на кг веса взрослого (70 кг) - 0.043 - 0.07 г поваренной соли. Однако в литературе встречаются и гораздо менее обоснованные нормативы. 
Fries рассчитал приблизительно, что уменьшение потребления соли населением США до уровня 5 г в день могло бы дать 80% снижение распространения высокого кровяного давления. Danhl, Cuthrie подчеркивают, что добавление соли в детское питание не только не нужно, но и вредно, И.П. Смирнова и соавт.,1987 (533), "Для лиц с повышенным АД* рекомендуется ограничить употребление соли до 4-5 г в сутки, острые закуски, соусы, наваристые бульоны, крепкий чай, кофе, исключить алкоголь". 
*По нашей парадигме ограничивать потребление соли до 4-5 г в сутки надо всем людям, у которых АД превышает 120/80, т.е. выше высоконормального; нет никакой необходимости ограничивать крепкий чай, кофе, острые закуски, соусы, если они приготовлены с оптимальным содержанием соли.
Для больных с высоконормальным АД (120/80) и выше, желательно не реже 1 раза в неделю измерять у себя АД. Если АД, хоть ненамного, но постоянно повышается - это признак того, что человек постоянно увеличивает прием соленого и соленостей. В этом случае можно отправиться в лабораторию и сдать разовую пробу мочи на анализ. При содержании натрия в моче выше 3 - 3.5 г/л, необходимо уменьшить потребление соли с пищей. Но и без анализов можно рекомендовать уменьшение потребления соли с пищей, если АД выше 120/80. Сейчас появляются рекомендации постоянно мониторировать АД в домашних условиях. Мониторирование АД без уменьшения потребления соли, никакой пользы не приносит. 
С.М. Салихов, Б.А. Молчанов, 1964 (513), привели данные, что среди работающего населения Азербайджана ГБ в 1962 и 1963 гг., гипертония встречалась в 3 раза чаще, чем ревматические заболевания, в 1.5 раза чаще туберкулеза, более, чем в 2 раза чаще язвенной болезни. По нашей парадигме и ГБ и ЯБ вызываются избыточным потреблением поваренной соли, хотя и разными ингредиентами соли. Получается, что и пораженность ГБ и гиперацидозами должна быть теоретически одинаковой. Но дело в диагностике. Если для диагностики ГБ с 1904 года применяется определение АД по Короткову, то гастроскопия появилась совсем недавно, а определение хлоридов в моче для диагностики гиперацидозов еще никто не проводит. Если каждого человека с высоконормальным АД, а также всех больных предгипертонией и ГБ, будем тщательно проверять на наличие эзофагита, гастрита, дуоденита, еюнита, колита и язвенной болезни желудка и дуодены, то мы, безусловно, убедимся в наличии этих болезней. С другой стороны, каждому больному с гиперацидозом нужно измерять АД, если оно высоконормальное или выше, надо определять содержание натрия и хлоридов в моче и рекомендовать больным снижать потребление соли. 
Согласно нашей парадигме, к профилактике гипертонии имеет отношение только совет: "Изъять из рациона соленые продукты, потреблять не более 4-5 граммов поваренной соли в сутки (одна чайная ложка без верха)". Этот совет абсолютно верен. Не совсем верно, что АД должно быть 115/125, 115 - верно, а АД 125 относится по американским данным уже к высоконормальному, его нельзя рекомендовать, так как, при АД 120/80 и выше, но не более 140/90, смертность значительно увеличивается по сравнению с АД 100 - 110/ 60 - 70. 
Пограничная АГ - ПАГ. По критериям ВОЗ, термином "гипертония" у взрослого принято обозначать повышение уровня систолического давления до 160 мм рт. ст. (21,3 кПа) и выше и/или диастолического давления - до 95 мм рт. ст. (12.7 кПа) и выше; за нормальное АД, принимают АД менее 140 и 90 мм Hg, за ПГ - уровни АД от 140/90 мм Hg до 150/94 мм Hg. Термин АГ означает постоянно повышенное, систолическое и/или диастолическое АД (КД). Чем выше уровень АД - систолического или диастолического, тем выше заболеваемость ССБ и смертность от них...- Артериальная гипертония, 1980(32). Только в СССР был и в России продолжает существовать странный диагноз - "нейроциркуляторная или вегетососудистая дистония". За рубежом такого неопределнного понятия не существует, этот симптомокомплекс называют ПГ или ПАГ. Как раньше относились к лечению ГБ: "Современное официальное лечение осуществляется методом "Подбора-Перебора" (!) гипотензивных средств, которых не один десяток, и которые затем надо принимать всю жизнь (!)" - Н. Амосов http://professionali.ru/Soobschestva/psi-faktorvzglyad/6-zolotyh-sovetov-ot-genialnogo-vracha14-01-14 Нами в 1984 году было опубликована первая монография, в которой были обобщены мировые данные о возможности лечения и предупреждения ПГ и ГБ за счет снижения потребления натрия с поваренной солью. 
Академик Л.Т. Малая и соавт., 1987, (360, с. 20), указывали: "При эпидобследовании студентов с ПАГ выявлена у 17.52% юношей и 3.7% девушек... Возможны различные варианты спонтанного течения ПАГ: в 1/3 случаев отмечается полное выздоровление, в 1/3 развивается стабильная АГ, в 1/3 сохраняется ПАГ. Этот вид АГ является фактором риска развития заболеваний ССС: заболеваемость и смертность среди лиц с ПАГ в 2 раза выше, чем в общей популяции. Там же, с. 21: внимание в отношении медицинского наблюдения , контроля и лечения к лицам с ПАГ должно быть таким же, как к больным с АГ. Клинически 70% предъявляют различные жалобы, в структуре которых превалируют жалобы на церебральные нарушения (48.6%), определяется небольшое расширение границ сердца влево (11.2%), у 9.3% обнаружены изменения на глазном дне. Гиперлипопротеидемия преимущественно IV типа среди лиц с ПАГ встречается в 10 раз чаще, чем у здоровых. Там же, с. 22: Отсутствие эффекта от монотерапии в течение 10-14 дней свидетельствует либо о переходе ПАГ в ГБ, либо о симптоматической АГ". Л.Т. Малая, 1987 (360), пишет, что некоторые формы гипертонической болезни у беременных хорошо излечиваются при усиленном выведении из организма натрия и воды. На наш взгляд, нужно переводить больных детей и взрослых с АГ на малосолевую диету с контролем содержания натрия в моче, а с уменьшением потребления соли, уменьшается и потребление воды. Л.Т. Малая и соавт., 1987, (360, с. 20), указывали: "Гиперлипопротеидемия преимущественно IV типа среди лиц с ПАГ встречается в 10 раз чаще, чем у здоровых". 
"Новые случаи гипертонии возникают, в основном, за счет лиц с пограничной гипертонией" - Сатбеков Ж.С. и др. 1986 (516). "Вероятность развития АГ у лиц с пограничными цифрами АД по результатам двух исследований, оказалось в 3 раза выше, чем у лиц с нормальным АД, что требует более тщательного диспансерного наблюдения за лицами с ПАГ" - А.П. Соломатин, А.М. Дмитриев, 1985, (537, с. 47). 
Letcher R.L. a.o., 1983(965), нашли, что у больных ПГ общее сосудистое сопротивление либо повышено, либо аномально связано с сердечным выбросом, так как вязкость крови является одним из определяющих факторов общего периферического сосудистого сопротивления. Сравнивали ряд компонентов вязкости крови у 25 больных ПГ и 25 здоровых людей. Вязкость крови прямо коррелировала с систолическим и диастолическим давлением и была больше у больных. Уровень гематокрита венозной крови и вязкость плазмы также были выше у больных. Считают, что даже относительно небольшое повышение АД связано с увеличением вязкого сопротивления крови и что увеличение вязкости крови обусловлено повышением уровня гематокрита, вязкости плазмы, агрегации красных кровяных телец - Letcher R.L. a.o.,1983(965). Эта гениальная работа очень хорошо объясняет, как ГБ связана со своими осложнениями - ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, инсультом и инфарктом мозга. Pertolani, 1983, показал, что фильтрабельность крови при ГБ, достоверно уменьшается по сравнению с контролем. Poston L. a.о., 1984, выявили положительную корреляцию между показателями периферического сосудистого сопротивления и концентрацией натрия и отрицательную зависимость между венозной резистентностью и концентрацией натрия. Обнаружена исходная повышенная концентрация натрия у больных с ЭГ. Делают заключение о связи концентрации натрия в сосудистой стенке и состоянием ее тонуса. Luque-Otero M. a.o. 1990(983), показали, что у больных с АГ отмечают в подавляющем большинстве повышение сосудистого сопротивления; при АГ отмечают уменьшение растяжимости и податливости стенок крупных артерий, что влияет на функционирование ССС. Nara Y. a.o., 1984(1040), отметили, что при высоком потреблении поваренной соли найдено существенное повышение активности аггрегации тромбоцитов, что создает условия для развития тромбоза сосудов. Ограничение потребления соли важно для профилактики ГБ и может быть полезно при попытке снижения риска возникновения тромботических осложнений при ССЗ, особенно, в Японии, где потребление холестерина с пищей является низким. Ashizawa N.a.o, 1989 (669), при обследовании 20000 человек нашли, что основной причиной появления гипертрофии левого желудочка была АГ, в том числе и ПГ. Гипертрофия левого желудочка проявлялась высоким вольтажем комплекса QRS и изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. Регрессирование гипертрофии примерно в 50% случаев совпадало со снижением АД, оно сопровождалось уменьшением вольтажа ЭКГ. Nara Y.a.o.1984(1040), показали, что увеличение потребления поваренной соли приводит не только к существенному повышению АД, но и к достоверному повышению активности агрегации тромбоцитов. Это, на наш взгляд, один из путей связи ГБ и ИБС. 
У больных ПГ выделение Na, мочи и К было выше, чем у здоровых. Эти результаты позволяют предположить, что у больных ПГ уже есть изменения в функции почек, которые характерны для больных с развившейся ЭГ - Trimarco, 1982. Такой же эффект, только в более слабом виде, был получен Trimarco, 1982, и при введении так называемого "физиологического" раствора NaCl. 
Интересно различие АД и содержания натрия в моче у беременных. Среднее содержание натрия в моче у женщин 1-й группы (62 беременных, у которых после пребывания на малосолевой диете АД снизилось) было 1.72?0.12 г/л. У женщин 2-й группы (64 человека у которых АД не изменилось или повысилось) АД практически не изменилось, а содержание натрия в моче было в 2.5 раза выше, чем в 1-й группе - 4.28?0.32 г/л, (P<)0.1%).