Депрескрайбинг у пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Депрескрайбинг - неотъемлемый компонент лечебной практики, представляющий собой процесс отмены лекарств или снижения дозы для предотвращения осложнений, связанных с приемом медикаментов. 

Депрескрайбинг особенно применим к мультиморбидным пожилым людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сопутствующими гериатрическими синдромами, такими как полипрагмазия, старческая астения и когнитивные дисфункции - редко рассматриваемые состояния в современных клинических рекомендациях.

Триггеры для отмены лекарственных препаратов включают существующие или ожидаемые побочные реакции, полипрагмазия и необходимость согласования назначения лекарств с учетом ожидаемой продолжительности жизни. 

Целью медикаментозной терапии является предупреждение или лечение заболеваний, улучшение качества жизни и увеличение продолжительности жизни. Балансирование этих центральных целей связано с рисками лекарственной терапии. 

Кроме того, ограниченное включение пожилых людей в клинические исследования^[1], известная гетерогенность эффективности и безопасности лечения^[2] приводит к необходимости пересмотра баланса между преимуществами и рисками на уровне отдельного пациента. 

Текущие рекомендации по тактике ведения ССЗ редко включают оценку продолжительности фармакологической терапии. Назначения некоторых лекарств ограничены по времени (например, клопидогрел, прасугрел или тикагрелор после имплантации коронарного стента). Тем не менее, многие сердечно-сосудистые препараты не имеют ограничения по времени и рекомендуются к применению в течение многих лет. 

Поскольку долгосрочные преимущества и риски многих сердечно-сосудистых препаратов неизвестны, особенно у пожилых людей с мультиморбидностью, целесообразность приема лекарств должна быть адаптирована и определена в контексте клинической ситуации каждого пациента, ожидаемой продолжительности жизни и терапевтических целей^[4,5].

Общие рекомендации для депрескрайбинга представлены в 4 категориях:

Побочные реакции препарата

Побочные лекарственные реакции встречается у 35% пожилых амбулаторных пациентов и 44% пожилых госпитализированных пациентов и составляет одну десятую всех пациентов в реанимационных отделениях^[6]. Кроме того, пациенты, принимающие ≥ 7 лекарств, имеют приблизительно 80%-ый риск возникновения нежелательных лекарственных реакций, что является причиной для отмены лекарства.

Побочные лекарственные реакции могут проявляться как сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность, повышенное артериальное давление, обморок), так и не кардиологические заболевания (падения, желудочно-кишечные кровотечения, когнитивные нарушения). 

Одним из примером триггера развития нежелательных лекарственных реакций является применение аспирина для первичной профилактики ССЗ у пожилых пациентов. Многочисленные рандомизированные исследования показали повышенный риск кровотечений при минимальном или полном отсутствии преимуществ в снижении сердечно-сосудистых событий^[7]. Побочные лекарственные реакции могут проявляться в виде госпитализации, снижения функциональной активности^[8]. 

Нежелательные проявления также могут возникнуть, когда использование лекарств потенцирует лекарственные взаимодействия или применение неправильной дозировки у пациентов с почечной недостаточностью^[9,10].

Полипрагмазия

Полипрагмазия - длительное применение ≥5 лекарств^[11]. Общая распространенность полипрагмазии среди пожилых людей увеличилась с 24% в 2000 году до 39% в 2012 году^[12] со средним количеством лекарств 7,2 в выборке амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью^[13]. 

Полипрагмазия связана с более высоким риском развития нежелательных лекарственных реакций^[14], снижением физических и когнитивных функций, ухудшением питания^[15]. 

Полипрагмазия может быть обусловлена необоснованно длительным продолжением лечения при отсутствии показаний, что часто происходит, когда симптомы разрешились, но лечение продолжается (например, прием нитратов после реваскуляризации или при отсутствии клиники стенокардии).

Каскадное назначение препаратов

Представляет собой последовательность событий, которые начинаются с назначения препарата, за которым следует нежелательная лекарственная реакция, которая интерпретируется как новое заболевание/симптом, что приводит к дополнительным назначениям лекарств для купирования лекарственно-индуцированного побочного явления^[16]. 

Одним из примеров является отек нижних конечностей, иногда рассматриваемый как побочный эффект амлодипина. Вместо отмены амлодипина назначается диуретик. 

Другим примером каскадов является усиление антигипертензивной терапии и назначение лекарств для лечения сердечной недостаточности среди пациентов, принимающих препараты, которые, повышают артериальное давление или усугубляют течение сердечной недостаточности^[17,18]. 

Выявление каскадов помогает определить те лекарственные препараты, которые необходимо отменить, чтобы предотвратить развитие нежелательных лекарственных проявлений и снизить количество назначаемых препаратов.

Паллиативная помощь

Обсуждение отмены назначенных лекарственных препаратов в качестве стратегии паллиативной помощи должно быть широко распространено среди пожилых людей с ССЗ и ожидаемой продолжительностью жизни ≤2 лет^[19]. 

Сопутствующее наличие мультиморбидности, старческой астении и/или когнитивных нарушений является основным фактором, который должен учитываться даже если ожидаемая продолжительность жизни составляет >2 лет. 

Польза от депрескрайбинга в паллиативной помощи неизвестна у пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни^[20], данные показывают, что отмена лекарственных препаратов приемлема^[21], но на данный момент недостаточно рандомизированных исследований, демонстрирующих пользу для улучшения качества жизни при таком подходе^[22].

1. Lauer M NIH Announces Inclusion Across the Lifespan Policy. National Institutes of Health (NIH) Office of Extramural Research; January 24, 2018. 

2. Kent DM, Alsheikh-Ali A, Hayward RA. Competing risk and heterogeneity of treatment effect in clinical trials. Trials 2008;9:30. 

3. Rossello X, Pocock SJ, Julian DG. Long-term use of cardiovascular drugs: challenges for research and for patient care. J Am Coll Cardiol 2015;66:1273-85.

4. Tinetti ME, Naik AD, Dodson JA. Moving from disease-centered to patient goals-directed care for patients with multiple chronic conditions: patient value-based care. JAMA Cardiol 2016;1:9-10. 

5. Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life. Arch Intern Med 2006;166:605-9.

6. Shah BM, Hajjar ER. Polypharmacy, adverse drug reactions, and geriatric syndromes. Clin Geriatr Med 2012;28:173-86.

7. Zheng SL, Roddick AJ. Association of aspirin use for primary prevention with cardiovascular events and bleeding events a systematic review and meta-analysis. JAMA 2019;321:277-87. 

8. Gray SL, Hart LA, Perera S, Semla TP, et al. Meta-analysis of interventions to reduce adverse drug reactions in older adults. J Am Geriatr Soc 2018;66:282-8. 

9. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127-248. 

10. 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria(R) for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2019;67:674-94. 

11. Hovstadius B, Petersson G. Factors leading to excessive polypharmacy. Clin Geriatr Med 2012; 28:159-72. 

12. Kantor ED, Rehm CD, Haas JS, et al. Trends in prescription drug use among adults in the united states from 1999-2012. JAMA 2015;314:1818-31.

13. Goyal P, Bryan J, Kneifati-Hayek J, et al. Association between functional impairment and medication burden in adults with heart failure. J Am Geriatr Soc 2019;67:284-91.

14. Farrell B, Tsang C, Raman-Wilms L, Irving H, Conklin J, Pottie K. What are priorities for deprescribing for elderly patients? Capturing the voice of practitioners: a modified delphi process. PLoS One 2015;10:e0122246.

15. Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opin Drug Saf 2014;13:57-65.

16. Rochon PA, Gurwitz JH. The prescribing cascade revisited. Lancet 2017;389:1778-80. 

17. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127-248. 

18. 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria(R) for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2019;67:674-94.

19. Boyd C, Smith CD, Masoudi FA, et al. Decision making for older adults with multiple chronic conditions: executive summary for the American Geriatrics Society Guiding Principles on the Care of Older Adults With Multimorbidity. J Am Geriatr Soc 2019;67:665-73. 

20. Rogers JG, Patel CB, Mentz RJ, et al. Palliative Care in Heart Failure: The PAL-HF randomized, controlled clinical trial. J Am Coll Cardiol 2017;70: 331-41. 

21. Tjia J, Kutner JS, Ritchie CS, et al. Perceptions of statin discontinuation among patients with life-limiting illness. J Palliat Med 2017;20:1098-103. 

22. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr., et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2015; 175:691-700.