| Клуб выпускников МГУ (Московский Государственный Университет) |
Возрастные заболевания почек
Основным возраст-зависимым заболеванием почек является так называемая хроническая болезнь почек (иначе называемая "хроническая почечная недостаточность"). Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии - диализа и пересадки почки. Например, в США расходная часть бюджета системы Medicare, направляемая на обеспечение заместительной почечной терапии, достигает 5%, тогда как доля этих пациентов составляет всего 0,7% от общего числа больных, охваченных данной системой (U.S. Renal Data System 2004). В странах ЕС только на обеспечение диализа ежегодно расходуется 2% бюджета здравоохранения. Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции. При этом сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения. Сложно оценивать уровни смертности от ХБП: риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по сравнению с обще-популяционным уровнем уже на стадии умеренного снижения функции почек. В результате большинство пациентов с хронической болезнью почек не доживает до диализа, погибая на более ранних стадиях от ССЗ. Результаты многочисленных исследований указывают на то, что такие риски сердечно-сосудистых заболеваний, которые в кардиологии принято относить к нетрадиционным (анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза асимметричного диметиларгинина, оксидативный стресс, активация ренин‐ангиотензин‐альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы разного происхождения и др.), ассоциируются и, скорее всего, обусловлены прогрессирующей дисфункцией почек. В России таких больных - около 15 млн человек. Одна часть из них умирает, как правило, от сердечно-сосудистых заболеваний, которые при болезнях почек развиваются в три раза чаще, у другой происходит гибель почек, при которой пациенту необходимы трансплантация или диализ. В России сегодня на диализе находятся примерно 45 тыс. пациентов, а с пересаженными почками - более 8 тыс. пациентов. Признаки хронической болезни почек отмечаются более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет. Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории больных. Диагностика и профилактика ХБП Важнейшим показателем здоровья почек является скорость клубочковой фильтрации (СКФ), при ее замедлении можно с уверенностью диагностировать ХБП. Вторым по значимости можно назвать протеинурию. С 70х годов человечество пытается найти наиболее точный и простой метод подсчета СКФ. На сегодняшний день в медицинской практике используется целый ряд формул: у взрослых наиболее безупречным, с точки зрения универсальности и точности, является метод CKD‐EPI, который вытесняет устаревшие формулы MDRD и Кокрофта-Голта. У детей рекомендуется использовать формулу Шварца. Существуют однако многочисленные исключения, в которых использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:
В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами. Очень важно, что многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно‐сосудистыми факторами риска, среди которых артериальная гипертония, сахарный диабет, возраст, мужской пол, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром и табакокурение. К потенциально опасным для почек препаратам относятся многочисленные обезболивающие и противовоспалительные средства, широко применяемые в неврологии, ревматологии, хирургии, рентгеноконтрастные вещества, ряд антибиотиков и мочегонные. Многие из этих препаратов свободно доступны в аптеках, рекламируются в средствах массовой информации, поэтому принимаются бесконтрольно. Особенно значимы в данном плане последствия непрерывного нарастания числа рентгеноконтрастных процедур. Имеющиеся данные однозначно свидетельствуют о том, что даже кратковременное транзиторное ухудшение функции почек после введения рентгеновского контраста ассоциируется с ухудшением почечного и сердечно‐сосудистых прогнозов и нарастанием уровня общей смертности. Неблагоприятно на состоянии почек сказываются некоторые пищевые добавки (тайские травы, «сжигатели жиров», питательные смеси для наращивания мышечной массы), а также потребление пищевой соли (натрия). У больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом резкое снижение функции почек могут вызвать лекарства из группы иАПФ, широко назначаемые по поводу артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Особенно высок риск данного осложнения у людей, резко ограничивающих потребление воды или бесконтрольно принимающих мочегонные препараты. Гиперлипидемия ухудшает прогноз любого почечного заболевания, а гиполипидемическая терапия способствует сохранению функции почек. Однако лишь в последнее время внимание исследователей было обращено на изучение связи между дислипопротеидемией и функциональным состоянием почек у лиц без первичной патологии этого органа. В эпидемиологических исследованиях было установлено, что гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, и низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности, являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции условно здоровых людей. Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы со многими гемодинамическими и структурными изменениями почек, которым предшествуют ряд метаболических расстройств. У людей с данными нарушениями более высокий, чем в общей популяции, риск развития ХБП и терминальной почечной недостаточности. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением чаще выявляется микроальбуминурия, и у данной категории лиц при уже имеющемся каком‐либо заболевании почек темпы роста альбуминурии и прогрессирования почечной дисфункции опережают таковые в группе пациентов без ожирения. Диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, фокальный и сегментарный гломерулосклероз, рак почек, уратный и оксалатный нефролитиаз - наиболее часто встречающиеся нефрологические и урологические заболевания в популяции людей с ожирением. Появились данные, указывающие на возможность обратного развития ассоциированных с ожирением патологических, в том числе почечных, изменений, что достигается в результате коррекции ожирения путем уменьшения калорийности питания, хирургических вмешательств или приема снижающих гастроинтестинальную абсорбцию веществ. Высокое потребление белка (в первую очередь животного) ассоциируется со своеобразными гемодинамическими сдвигами в почках, которые выражаются в снижении почечного сосудистого сопротивления, нарастании почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. На этом фоне уменьшается коэффициент гломерулярной ультрафильтрации (Kf). Очевидно, такие изменения могут способствовать акцелерации почечных повреждений по гемодинамическому механизму. Однако влияние значительного количества протеинов в рационе на состояние почек не исчерпывается только гемодинамическими эффектами. Например, на фоне повышенного потребления белка наблюдается нарастание конечных продуктов гликирования, которые запускают сложный каскад реакций, включающий генерацию активных форм кислорода. Последние, в свою очередь, активируют сигнальные пути митоген‐активируемых протеинкиназ, протенкиназы С и активаторов транскрипции. Это сопровождается нарастанием экспрессии провоспалительных (NF‐B, моноцитарного хемоаттрактантного протеина‐1, фактора некроза опухолей) и профибротических (трансформирующего фактора роста, фактора роста соединительной ткани, фактора роста тромбоцитарного происхождения) субстанций. В такой ситуации происходит трансформация канальцевых клеток в миофибробласты, что, в конечном итоге, приводит к тубулярной атрофии и фиброзу интерстиция. Свой вклад в формирование почечных повреждений в условиях высокого потребления белка вносит усугубление ацидоза и активация эндотелина‐1. Терапия ХБП Как оказалось, официальная медицина не очень эффективно помогает пожилым людям при хронической болезни почек. После изучения истории болезни более чем 30 тысяч пациентов в Стокгольме выяснилось, что в среднем 50% лекарств были назначены с передозировкой, а 38% лекарств были назначены несмотря на противопоказания. Основными препаратами для лечения почечной недостаточности являются препараты группы сартанов (телмисартан и другие), а также препараты группы иАПФ (рамиприл, эналаприл и другие). Лечение ХБП препаратами от давления значительно снижает риск смертности. Но последние исследования показали, что лечение препаратами от давления совместно с препаратом пентоксифиллин еще значительнее снижает смертность. Как показывают исследования 2014 года Национальной Больницы Тайваньского Университета (Тайвань), сочетание пентоксифиллина с вышеупомянутыми лекарствами (сартаны или иАПФ), еще более эффективно для лечения почечной недостаточности, для снижения уровня протеинурии. Пентоксифиллин при запущенной степени почечной недостаточности имел защитное действие на почки выше, чем монотерапия лекарствами группы сартаны или иАПФ в другом исследовании 2015 года. Мета-анализ 2015 года, выполненный специалистами из Гуйчжойской Провинциальной Народной больницы, показал, что сочетание пентоксифиллина с сартанами (либо с иАПФ) безопасно, хотя и добавляет, что нужны дополнительные исследования. Однако результаты недавно проведенного исследования ONTARGET показали, что применение комбинации иАПФ и сартанов при ХБП не оправдано - при отсутствии выраженной протеинурии она может оказывать негативное влияние на функцию почек [Mann JF и соавт., 2008]. Поэтому комбинированное лечение иАПФ и БРА в настоящее время рекомендуется только при А3‐А4 степени альбуминурии в случае, если монотерапия не дала ожидаемого эффекта. В последние годы были получены данные о благоприятном сочетании ингибитора ренина и БРА с точки зрения снижения альбуминурии, улучшения почечного прогноза и хорошей переносимости у больных с диабетической нефропатией. Опыт многолетнего использования малобелковой диеты с включением соевого изолята SUPRO 760 (0,3‐0,4 г белка/ кг/ИМТ/сут на основе обычных продуктов питания плюс соевый изолят из расчета 0,3-0,2 г белка/кг/ИМТ/сут) свидетельствует о том, что такие рационы, действительно, могут замедлить прогрессирование ХБП, по крайней мере, у части больных [Кучер АГ и соавт., 2007]. Наконец, недавно выяснилось, что активация PGC‐1α может предотвратить почечную дисфункцию при различных заболеваниях почек, поэтому лучшее понимание эффекта активации PGC‐1α в различных органах при старении и болезнях почек может наметить потенциальную терапевтическую стратегию против почечного старения. Что касается серьезных стадий ХБП, то лечение производится в основном методами пересадки почки либо диализа. В частности, разрабатываются все новые и более совершенные аппараты для диализа. Автор обзора Игорь Бубнов |