Сложные отношения с левотироксином

В октябре на сайте Medscape вышла интересная статья американского доктора Анджелы Лунг (Angela M. Leung) об особенностях применения препарата левотироксин. Гипотиреоз достаточно распространенное явление во всем мире, и в США недостаток гормонов щитовидной железы наблюдается у 7% населения.

Основными задачами гормонзаместительной терапии являются: устранение симптомов гипотиреоза, нормализация концентрации гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона, а также предотвращение передозировки препарата (ятрогенного тиреотоксикоза), особенно у пожилых людей.

Левотироксин, синтетически полученный тироксин (Т4) - является основным препаратом для лечения гипотиреоза. В своей статье доктор Ангела Лунг обсуждает различные противоречивые моменты, связанные с использованием левотироксина и необходимости в препаратах, содержащих Т3.

Т4 и Т3

У лиц с сохранной функцией щитовидной железы, большее количество всех вырабатываемых гормонов составляет Т4, в меньшей степени Т3, который в основном образуется в результате дейодирования Т4 в периферических тканях. В случае необходимости дейодиназа II типа позволяет более значительному количеству Т4 превратиться в активную форму - Т3.

Различные генетические варианты дейодиназы II типа были обнаружены у пациентов с эутиреозом и у пациентов с гипотиреозом, клиническое значение этих наблюдений до конца непонятно, однако есть вероятность, что это может нарушать конверсию Т4 в Т3.

Данные исследований предполагают, что скорее всего данный полиморфизм генов вызывает незначительные изменения в концентрации гормонов, и у таких пациентов показатели Т3, Т4 будут в пределах нормальных значений.

Более того, уровень Т3 в тканях различается от уровня Т3 крови, и требуются дальнейшие исследования, чтобы оценить важность этого факта в клинической картине гипотиреоза.

Любовь к левотироксину

Левотироксин рекомендован для рутинного использования при лечении первичного гипотиреоза Американской тиреологической ассоциацией и Американской ассоциацией клинических эндокринологов. Он эффективен для купирования симптомов гипотиреоза, не имеет серьезных противопоказаний, легко применим, хорошо всасывается, имеет долгий период полужизни и низкую стоимость, а также длительную историю успешного применения.

Несмотря на то что некоторые пациенты и врачи склонны использовать левотироксин конкретных фирм, с 2007 года FDA требует от всех производителей лекарства строго контролировать количество вещества в таблетках, поэтому возможен безопасный переход на дженериковые препараты.

Когда левотироксина недостаточно

Однако, иногда некоторые пациенты и врачи хотят восполнить и гормон Т3. Например, из-за персистирующих симптомов гипотиреоза, несмотря на нормальные значения ТТГ, достигнутые на терапии левотироксином или желания использовать другой препарат или возможного полиморфизма дейодиназы II типа.

Несмотря на наличие сведений, что часть пациентов предпочитают режимы терапии с замещением и гормона Т3, данных об улучшении качества жизни и психологического состояния при использовании комбинированной терапии недостаточно. В США также доступна опция назначения натурального экстракта высушенной щитовидной железы быков или свиней, содержащего Т3 и Т4 в пропорции 1:4.

Этот экстракт начали использовать с 1891 года, еще до того, как в 1938 году FDA начала регулировать безопасность и эффективность лекарственных средств на территории США. Таким образом, этот экстракт, являясь по сути «дедушкой» современным синтетическим препаратам, технически до сих пор не одобрен FDA для гормонзаместительной терапии.

Также в своей статье доктор Ангела Лунг дает несколько практических рекомендаций:

• Для женщин репродуктивного возраста: если у женщины гипотиреоз, и она планирует беременность, беременна или кормит грудью, доктор Лунг объясняет, что нет необходимости замещать Т3 с помощью синтетического препарата или натурального экстракта, так как развивающаяся нервная система ребенка непроницаема для Т3. Поэтому полноценное развитие мозга малыша зависит исключительно от правильно подобранной для мамы дозы Т4.
• Для остальных взрослых пациентов доктор Лунг также советует начинать с синтетического дженерикового левотироксина. Для оптимального всасывания препарата, пациентам следует рекомендовать прием на голодный желудок, в идеале за 30-60 минут до завтрака и приема других лекарств, запивая только водой.
• Для пациентов с нестабильным уровнем ТТГ. Если за время значительного периода (3-6 месяцев) титрации левотироксина, нормальный уровень ТТГ не достигнут или наблюдаются его существенные колебания, несмотря на регулярный прием препарата, доктор Лунг рекомендует обследовать пациента на предмет заболеваний желудочно-кишечного тракта, атрофического гастрита, инфицирования Helicobacter pylori и целиакии. В случае выявления целиакии в США есть возможность назначения препарата Тирозинт, содержащего синтетический левотироксин в гелевых капсулах без добавления сахара, лактозы, глютена и проч.

Добавление Т3

Пациенту, желающему попробовать экстракт щитовидной железы, доктор Лунг советует объяснять, что соотношение Т3:Т4 у человека составляет 1:14, в то время как в экстракте 1:4, таким образом в этом препарате будет значительно большее количество Т3. Она также советует напоминать пациентам, что несмотря на длительное использование, эти натуральные экстракты щитовидной железы не так хорошо изучены, как синтетические препараты.

При назначении комбинации синтетических Т3+Т4, учитывая возможный риск развития аритмий и ухудшение здоровья костей, связанный с использованием Т3, доктор Лунг предлагает подбирать дозы отдельно для препарата Т3 и препарата Т4. Для более точного воспроизведение физиологического соотношения Т3:Т4, она предлагает использовать препараты в соотношении 1:13-1:20.

Т3 обладает более коротким периодом полужизни чем Т4, поэтому, возможно, его лучше использовать дважды в день. Например, если пациент принимал 112 мкг левотироксина один раз в день и хочет попробовать препарат Т3, ему стоит назначить 5 мкг синтетического Т3 дважды в день и 100 мкг Т4 один раз в день.

Общая заместительная доза гормонов щитовидной железы составляет 1.6 мкг/кг/день, более низкие дозы могут быть назначены пожилым или пациентам с болезнями сердца.

Доктор Лунг всегда объясняет пациентам, что несмотря на распространенность гипотиреоза, очень многое в его лечении остается неизвестным, ее рекомендации основаны на тех исследованиях, которые существуют на данный момент. Нужны дополнительные исследования, чтобы ответить на вопросы, почему у некоторых пациентов сохраняются симптомы гипотиреоза, несмотря на нормализацию ТТГ, насколько выражено клиническое значение полиморфизма дейодиназы II и насколько велик риск длительного приема препаратов Т3.

Источник:

The Love-Hate Relationship With Levothyroxine [Электронный ресурс] / Angela M. Leung, MD, MSc et al. - Электрон. журн. - Medscape, 2018. - Режим доступа к журн.: https://www.medscape.com/viewarticle/903788