«Власть - людям: командует Пациент»

 Бернард Лаун

Риторика в духе «все - для пациента», демонстративные хлопоты о защите неприкосновенности частной жизни пациента и его независимости, проистекают из всепроникающего пиара медицинской науки. Пациент вырастает в цене, как товар, чтобы быть соблазненным медикализацией, осыпанным с головы до ног лекарствами, чтобы стать предметом бесконечных исследований, объектом волшебного генетического анализа «для познания себя» и быть восстановленным «спасающими жизнь» процедурами. Пациент уменьшился до размеров лилипута: его реальные (или выдуманные) биологические расстройства еще учитываются, но человеческая составляющая находится в полном небрежении.

Время и пациентоцентризм 

В чем важность присутствия человека? Что следует из настоящего пациентоцентризма, когда медицина - призвание, а не коммерческая сделка?

Прежде всего, доктор уделяет достаточно времени пациенту. Ничто не заменит этого времени. Урезанные встречи, повторные короткие приемы, нацеленные на заполнение бланков, не являются заменой времени, всецело потраченного на пациента. Когда доктор без остановки стучит по клавиатуре, блуждая в информационных катакомбах компьютера, он не жертвует своим временем. Все это выглядит, как насмешка над утверждениями о главенстве пациента.
Самое ценное для нас - это обладать временем. Когда им щедро делятся, это - драгоценный дар. На производстве, сокращение времени изготовления продукции - показатель эффективности. Не так в клинической медицине. Чем короче встреча доктора и пациента, тем менее эффективен процесс исцеления. Затраты человеческого ресурса, равно как и денежные, возрастают в геометрической прогрессии, когда сокращается время, проведенное у врача. Чем дольше доктор выслушивает жалобы больного и чем внимательнее проводит осмотр, особенно в течение первого визита, тем большую «прибыль» получает пациент и вся система здравоохранения. Время, проведенное с пациентом, позволяет врачам, выбравшим профессию по призванию, одержать победу над властными установками рынка.

В бесконечных рассуждениях о доходности здравоохранения не учитывается время, затраченное пациентом. В нашем обществе, управляемом рынком, когда мы говорим о стоимости, то не любим говорить о затратах. Время, потраченное на назначение встреч и переключения с одного автоответчика на другой, время, проведенное в путешествиях между клиниками, часы, потерянные в ожидании у кабинетов врачей - все это накладные расходы пациента. А что говорить о времени отсутствия на рабочем месте или о стоимости нянь для ребенка? Это налагает бремя, как на отдельных граждан, так и на всю экономику. Психологические стрессы, возникающие при такой непродуктивной трате времени изнашивают то самое здоровье, которое призвана оберегать система медицинского обслуживания. Мой тезис заключается в следующем - истинный пациентоцентризм решительным образом сократил бы затраты на здравоохранение и нашел бы свое выражение в выздоравливающих пациентах и врачах, получающих удовлетворение от своего труда.

Итак, что такое «истинный пациентоцентризм»?

Нам необходимо вернуться к основному вопросу. Время измеряется не только протяженностью - его становится меньше, когда его рвут на кусочки, когда больного перебивают через каждое предложение или доктор отвлекается на приходящие в телефон сообщения, отвечает на звонок, и когда врач принимает сразу несколько пациентов одновременно или же набирает текст на компьютере. Это ведет к тому, что жизненноважные диалоги обрываются, и время тратится впустую. Это отнимает у доктора способность докопаться до истины, создать доверительную обстановку и выяснить, что же, в действительности, беспокоит пациента. Когда врач сидит, смотря прямо пациенту в глаза, то на близком расстоянии устанавливается психологический контакт. И, таким образом, возрастает отдача. Доктор получает шанс услышать смысл, сокрытый иногда не только от других, но также и от самого пациента, который не совсем уверен в том, что у него болит. Очень часто «всезнающий» пациент именно этого и не знает.

Беседа с больным никогда не должна строиться, как опрос по заранее известному шаблону. Это - активное взаимодействие. Доктор постоянно выдвигает гипотезу. Пациент выражает неприязнь к чему-то, симпатию к чему-то еще или уходит от ответа на какой-то вопрос, ставя тем самым перед врачом новые вопросы, на которые предстоит найти ответы. Пациентоцентризм требует незаурядного искусства слушать - чтобы раскрыть значения, спрятанные в паузах, извлечь подтексты из интонаций и заметить оговорки. Молчание пациента может рассекретить те места, где прячутся проблемы. Доктор должен страстно стремиться познать целостный образ уникального человеческого существа, ищущего помощи.

Пациентоцентризм предполагает отзывчивость к немощам пожилого возраста. Он требует настроенности и сочувствия по отношению к медлительным, сбивающимся, забывчивым и смущенным. Чем более пациент подавлен психологически, тем больше мягкости необходимо: меньше перебивать, меньше давить и требовать, меньше подгонять. Как часто я слышал фразу: «Доктор, я уже отнял у вас слишком много вашего драгоценного времени». Как показатель настоящего врачевания, эти слова позволяют сказать об особенном предстоянии друг-другу человеческих существ, как это описано у Мартина Бубера в книге «Я и Ты». *

Небрежный медицинский осмотр

Многое я сам испытал на себе, как пациент, а еще большему был свидетелем в течение долгих лет моей медицинской практики. Некоторые врачи при первичном осмотре даже не просят больных снять одежду. Доктор стоит, поглядывая сверху вниз на лежащего больного и просматривая информацию, собранную ассистентом, а потом задает несколько поверхностных вопросов, сосредоточенных вокруг основной жалобы, что часто имеет очень мало общего с тем, что, действительно, беспокоит пациента. Основываясь на опыте моих двадцати госпитализаций за последние пять лет, я могу сказать, что не встречал работников из числа персонала больницы, которые проводили бы осмотр по-другому, чем просто щупая живот в том месте, где он у меня болел. Временами я был удостоен высокой чести, чтобы к моей груди приложили стетоскоп, предположительно для того, чтобы удостовериться в том, что мое сердце все еще билось. Больница, где это случилось, провозглашала себя неуклонно следующей ориентации на главенство пациентов. Истинный пациентоцентризм требует обстоятельного медицинского осмотра, и это больше чем помассировать ноющее плечо или пощупать больной живот. Часто после такого полноценного осмотра пациент готов рассказать о том, что его по-настоящему беспокоит. Даже небольшие усилия доктора находят отклик у больного.

Назначение лекарств и пациентоцентризм 

Пациентоцентризм выходит за рамки первичной работы по постановке диагноза. Он проникает каждый момент взаимодействия доктора и пациента, если медицина - настоящее призвание доктора. Ориентация на пациента подразумевает минимализм в назначениях. Я убежден - когда назначается одно лекарство, доктор, вероятно, еще знает, чего можно ожидать. Когда назначается одновременно два лекарства, преобладает неуверенность. Когда назначаются три лекарства, у доктора нет даже смутного представления, какой будет ответная реакция организма больного. Когда назначают четыре лекарства, даже Бог не знает, что произойдет.

Во время моего сотрудничества с доктором Самуилом Левайном в Больнице Питер Бент Брайм в Бостоне, я был потрясен большим количеством неблагоприятных реакций на лекарства. Когда Доктор Левайн госпитализировал новых пациентов, он отменял все препараты. Сначала я был в ужасе, предвидя массу негативных эффектов. Наоборот, большая часть пациентов быстро шла на поправку.

Иметь целый букет болезней к 65-ти годам становится нормой, так же как и ходить по многочисленным специалистам. И это неминуемо ведет к тому, что у каждого пациента есть свой «склад» лекарств. По моему опыту десять или более препаратов - это уже обычно. Когда у пациента появляются новые симптомы - доктор в недоумении. Если симптомы вызваны приемом лекарств, то их нелегко выявить. И эту головоломку осложняет то, что одно и то же лекарство может быть представлено как дженериком, так и разными пантенованными препаратами и отличаться по размеру, форме, цвету и названию. Если пациент мечется между разными консультантами, то одни и те же лекарства могут быть выписаны несколько раз. Чтобы выяснить, что происходит нужно уметь вести расследование и обладать бесконечным терпением.

Я изучил вред, который могут причинить так называемые «вспомогательные» лекарства на примере моих близких. У моего отца началось сильное головокружение. Ему пришлось уволиться с работы и отказаться от вождения автомобиля. Он консультировался у множества специалистов. Он был глубоко подавлен. Это было душераздирающее зрелище: энергичный и очень умный человек в беспомощности и отчаянии. Он отказывался принимать какие-либо медикаменты или биодобавки. Однажды моя мать подслушала мой медицинский «допрос» о приеме лекарств. Она воодушевилась: «А как же глазные капли?» Действительно, пять лет назад офтальмолог прописал глазные капли от воспаления века. Вскоре, после того, как были отменены глазные капли, головокружение, сделавшее инвалидом моего отца, прекратилось, но психологический ущерб нельзя было ничем возместить.

После этого переживания я настаивал, чтобы пациенты с новыми необычными симптомами собирали все свои лекарства, включая биодобавки, витамины, минералы, глазные капли, мази и лосьоны, и приносили с собой на прием. Иногда я находил дубликаты препаратов. Много раз это помогало мне распознать причины, лежащие в основе необъяснимых и странных симптомов.

Удивительным уроком явилось совпадение побочных симптомов на разные лекарства. Я сам многие годы был жертвой таких обстоятельств. У меня появилась невропатия в виде острых и стреляющих болей, которые, как электрические разряды, проходили от ягодиц до пальцев ног, в результате чего я совсем не мог спать по ночам. Походы к докторам и неврологам ничего не дали. Я начал полагать, что тут дело в лекарствах. Я много лет без осложнений и в минимальных дозах принимал бессменно назначаемый статин - Липитор. Основываясь на уровне моего холестерина я сократил его до трех раз в неделю. Каждый врач, которого я посещал, опровергал мое предположение, утверждая, что статины входят в число лекарств с наименьшим риском осложнений и почти никогда не вызывают невропатических болей. Хотя это было и на иррациональном уровне, но я прекратил принимать Липитор. В течение трех дней симптомы исчезли. Первый раз за несколько лет я спал ночью без дискомфорта. Это казалось чудом. Все же, как скептически настроенный ученый, я снова начал принимать Липитор. В течение трех дней, те же самые симптомы вернулись с тем, чтобы снова исчезнуть после отмены лекарства.

Это не удивительно, что негативные побочные реакции на препараты являются серьезной проблемой для пожилых людей, которые принимают множество таблеток, витаминов и биодобавок. Кроме всего прочего, каждое лекарство - потенциальный яд. Это было признано уже в Античности. Средневековый алхимик, астролог и врач Парацельс заметил: «Все субстанции являются ядами; нет ни одной, которая не была бы ядом». Только правильно подобранная доза отличает яд от лекарства. У Шекспира в «Ромео и Джульетте» брат Лоуренс, выбирая цветок, обладающий лекарственным действием, говорит: «Вот, например, хоть этот бы цветок: в нем есть и яд, и сила врачеванья».

Посещая пациентов со множественными опасными кардиоваскулярными симптомами, я никогда не начинал множественную лекарственную терапию одномоментно, но растягивал ее на несколько недель. Все начиналось с наиболее важного препарата. Несколько недель спустя больной должен был начать принимать следующее лекарство и так далее. Это позволяло предположить, какое действующее вещество и в какой комбинации, могло вызвать побочную реакцию, если она возникала. Пациентоцентризм включает в себя и то, что вы готовы потратить время и спокойно проанализировать, как уменьшить число побочных реакций на лекарства.

Пациентоцентризм заключается также в том, чтобы наделить пациента полномочиями брать на себя ответственность за управлением наиболее часто возникающими симптомами при приеме некоторых лекарств. Пациенты гораздо более информированы о своем физическом и эмоциональном состоянии, чем даже наиболее опытные клиницисты. Например, пациенты со стенокардией знают, когда принять «волшебный» нитроглицерин, чтобы избавиться от дискомфорта в груди. Даже доктор, наделенный мудростью Соломона, не может справиться с этими. Один пациент, председатель правления директоров большой корпорации, страдал от продолжительной стенокардии, и его иногда бросало в пот на заседаниях. Он заметил, что если принять две таблетки нитроглицерина под язык, когда начиналась встреча и еще одну, когда выступал член правления, который был ему особенно не симпатичен, симптомы стенокардии полностью исчезали.

Другой пример контроля пациентов относится к использованию мочегонных препаратов. Я никогда не понимал, зачем врачи истязают тех, кто страдает отеками, назначая ежедневно мощные диуретики, такие как фуросемид. Для многих пожилых людей, часто страдающих недержанием мочи, это ведет к ухудшению качества их жизни. Если они принимают лекарство утром, то привязаны к дому из-за частого мочеиспускания. Если принимают мочегонное на ночь, то и без того хрупкий сон часто прерывается. Каждодневный прием мочегонных вызывает обезвоживание и понижение артериального давления. Это ведет к тому, что пожилые пациенты часто падают и ломают хрупкие кости. В дополнение ко всему мочегонные вымывают магний и калий из организма, что вызывает угрожающие жизни нарушения сердечного ритма.

Я начал прописывать мочегонное один раз в неделю. Пациенты вели ежедневную запись своего веса. Мочегонное принималось только тогда, когда вес тела увеличивался на полтора килограмма. Пациент имел право сам управлять приемом мочегонных препаратов. И их использование неуклонно сокращалось. У меня есть пациенты, которые перешли с ежедневного приема на прием раз в месяц. Следя за своим весом, пациенты на собственном опыте узнают о том, что соленая пища является ключевым фактором в задержке жидкости в организме. Они также понимают, что чем больше ты перекусываешь вне дома, тем больше мочегонных тебе придется пить. Осуществляя контроль над собственным организмом, пациенты начинают вести более безопасный образ жизни. Есть много свидетельств того, что ответственность за свою жизнь является ключевым фактором в сокращении смертности от сердечных заболеваний.

Образ жизни и пациентоцентризм

Мой тесть настаивал на том, что он предпочитает умереть, будучи полным жизни, чем жить, умирая. Я распространил этот философский взгляд среди своих пациентов. Постоянное существование под угрозой смерти ухудшает качество жизни и сокращает ее. Я поставил своей целью сократить число госпитализаций, так как они уничтожают чувство самоконтроля. Я проповедовал, что не надо посещать никаких специалистов, включая меня! Временами я занимал крайнюю позицию. Я все еще помню испуганную фигуру своего пациента, тридцатилетнего мужчины атлетического сложения. В течение месяца он посетил многочисленных кардиологов. Семья пациента была просто в отчаянии от его кардиоваскулярной болезни. Эпизодическое учащенное сердцебиение было его основной жалобой. Тщательный разбор показал, что у него нет проблем с сердцем. У пациента не было факторов риска для развития кардиоваскулярной болезни. Он придерживался умеренного и здорового образа жизни. Когда закончился прием, я не назначил повторного визита. Пациент спросил: «Вы хотите меня сбагрить?». Я не растерялся и ответил: «Позвольте увидеться с Вами через десять лет». И добавил: «У Вас нет предпосылок для болезни сердца. Скажите мне, как бы я заработал себе на безбедное существование, если бы „сбагривал" пациентов?». Это вызвало смех. Я продолжал - «Хотелось бы видеть Вас на приеме почаще, чтобы платить за образование троих моих детей, но я знаю, какое полноценное сердце у Вас и моя совесть не позволяет пользоваться страхами здорового человека, который, конечно же, переживет своих докторов». Пациент ушел в отличном настроении, и я думал, что больше мы не встретимся. Он вернулся в тот же самый месяц, ровно десять лет спустя, гордо заявив: «Я не посещал кардиолога все это время!»

Пациентоцентризм заключается в том, чтобы не отягощать жизнь пациентов медицинскими «нельзя». Это часто относится к диете, занятиям, путешествиям, смене работы или выходу на пенсию. Я советую принцип умеренности. Древние Греки уже понимали «meden agan» - «ничего сверх меры», как путь к достижению здорового образа жизни. Другим ключевым элементом является глубокое участие в общественной жизни, начиная с семьи и друзей, и заканчивая общением с соседями, посещением клубов, чтением великой литературы, игрой на музыкальных инструментах, и посвящением себя общественному благу. Наполненная смыслом жизнь - в общем, лучшая рекомендация для долголетия.

Слово «доктор» происходит от Латинского «docere» (учить). Роль доктора такая же, как у учителя: помочь пациентам научиться осваивать здоровый образ жизни. Главенство пациента утверждается, когда врачи практикуют свое старинное искусство, руководствуясь современной медицинской наукой.

Послесловие  

Существует ли какая-то особая «медицинская» этика? Как будто бы да, если посмотреть на огромное количество публикаций на тему. Но, что точно, что медицинская этика происходит от обыкновенной этики отношений между людьми.

В медицинском учреждении она начинается с охраны, раздевалки, лифта. К нам приходят люди беды: им уже плохо живется. Поэтому дворник больничного двора, уборщица вестибюля и лифтер - уже медицинский персонал. Кстати, в замечательном американском фильме «Анна» показано, что всем им надлежит овладеть приемами помощи при остановке сердца и других неотложных медицинских состояний - разве российские врачи не согласны с этой рекомендацией американских врачей? Так что все - как у людей - тот, кто готов помочь своему ближнему, тот легко овладеет и этикой медицинской.