Полипрагмазия: гериатрический аспект проблемы
Полипрагмазия [от "poly" - мно го и "pragma" - предмет, вещь; синоним - политерапия, избыточное лечение, полифармация, "рolypharmacy" (англ.)] - избыточность медицинских назначений [1] была и остается весьма широко распространенной и малоизучаемой проблемой в современной клинической медицине.
Наиболее известна медикаментозная или лекарственная полипрагмазия (полифармация, полифармакотерапия) - одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов у пожилых больных. "Массированный лекарственный удар" (термин автора), как правило, получает наиболее уязвимый контингент больных, т.е. люди, страдающие от полиморбидности - одновременно протекающих нескольких заболевании в различных фазах и стадиях. Чаще всего это пожилые больные [2, 3].
Количество заболеваний, приходящихся на одного больного гериатрического стационара, представлено на рис. 1.
Обращает на себя внимание, что с увеличением возраста индекс "количество заболеваний/один больной" уменьшается. Это происходит в силу нескольких причин. Во-первых, до преклонных лет доживают люди, страдающие меньшим количеством хронических заболеваний. Во-вторых, известно, что некоторые хронические заболевания с возрастом подвергаются инволюции или исчезают (например, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). В-третьих, под воздействием лечения многие заболевания приобретают иную клиническую форму ("лекарственный" или "ятрогенный полиморфоз"). Примерами могут служить трансформация болевой формы ишемической болезни сердца в безболевую при многолетнем лечении антиангинальными средствами [4] или исчезновение приступов стенокардии и нормализация артериального давления после имплантации электрокардиостимулятора [5].
Именно полиморбидность, вынуждающая больного наблюдаться одновременно у врачей нескольких специальностей, является причиной лекарственной полифармакотерапии как сложившейся практики, так как каждый из наблюдающих больного специалистов согласно стандартам или установившейся практике обязан выполнять целевые назначения.
На рис. 2 указаны профили врачей, одновременно наблюдающих амбулаторного больного преклонного возраста в одной из московских поликлиник [6].
Наш многолетний опыт клиникоэкспертной оценки качества оказания лечебно-диагностической помощи показывает, что в большинстве случаев принцип, которым руководствуется лечащий врач, назначая больному одновременно несколько лекарственных препаратов, отражает его стремление вылечить сразу все имеющиеся у больного болезни (желательно, побыстрей), а заодно предотвратить все возможные ос ложнения (желательно, понадежней).
Руководствующийся этими благими намерениями врач назначает известные ему препараты по привычным схемам (иногда "от давления", "от запоров", "от слабости" и т.д.), одновременно бездумно совмещая в общем-то правильные рекомендации многочисленных консультантов, считающих, как уже указывалось выше, обязательным привнесение дополнительного лечения по своему профилю.
В качестве примера приводим одновременное назначения инвалиду Великой Отечественной войны (речь идет о лекарственном обеспечении по системе ДЛО) 27 разных лекарственных препаратов в количестве более 50 таблеток в день, причем больной не только настаивал на их получении, но и все принимал! Больной страдал двенадцатью заболеваниями и наблюдался у восьми специалистов (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог, невролог, эндокринолог, уролог, окулист и оториноларинголог), каждый из которых назначал "свое" лечение, даже не пытаясь как-то соотнести его с рекомендациями других специалистов. Тревогу поднял, естественно, терапевт. Поверьте, громадного труда стоило убедить больного отказаться от приема огромного количества лекарств. Основным аргументом для него явилась необходимость "пожалеть печень".
Проблема полифармакотерапии возникла давно.
Будучи заведующим кафедрой фармакологии Военно-медицинской академии в 1890-1896 гг., И.П.Павлов однажды написал: "…Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!" Примечательно, что предложенная И.П.Павловым в тот же период микстура, названная его именем, содержала всего два препарата (натрия бромид и кофеин), действующих разнонаправленно на функциональное состояние центральной нервной системы.
Другой Нобелевский лауреат, немецкий врач, бактериолог и биохимик Пауль Эрлих мечтал о создании лекарства, которое бы одно, подобно "волшебной пуле", убивало все болезни в организме, не причиняя ему ни малейшего вреда.
По мнению И.П.Павлова, полипрагмазией следует считать одновременное назначение больному трех и более препаратов, а по мнению П.Эрлиха, более одного.
Причин лекарственной полифармакотерапии, как объективных, так и субъективных, несколько.
Первой объективной причиной является, как мы уже указывали, старческая полиморбидность ("избыточность патологии"). Второй объективной причиной в гериатрии являются отсутствие, ослабление или инвертированность ожидаемого конечного эффекта лекарственного препарата в силу изменения лекарственного метаболизма в увядающем организме с естественно развивающимися изменениями - ослаблением метаболических процессов в печени и тканях (в том числе активности цитохрома Р450), уменьшением объема циркулирующей крови, снижением почечного клиренс и т.д.
Получая недостаточный или извращенный эффект от назначенных лекарств, врач изменяет лечение чаще всего в сторону увеличения количества таблеток или замены препарата на "более сильный". В результате развивается ятрогенная патология, именовавшаяся ранее "лекарственной болезнью". Сейчас такого термина не существует: говорят о "нежелательных" или "побочных" эффектах лекарственных препаратов, скрывая за терминами неумение или нежелание видеть системность действия активного вещества на человеческий организм в целом.
Внимательный анализ постепенного развития многочисленных заболеваний у пожилых позволяет выделить синдромы, характеризующие системные эффекты лекарственных препаратов в организме старого человека - психогенный, кардиогенный, пульмогенный, дигестивный, энтерогенный, гепатогенный, отогенный и т.д.
Эти синдромы, обусловленные длительным воздействием лекарств на организм, клинически выглядят и расцениваются врачом как заболевание per se или как проявление естественного старения. Полагаем, что размышляющий о сути вещей врач должен обратить внимание на ускоренные темпы развития вновь зафиксированного синдрома и попытаться хотя бы хронологически связать его со временем начала приема данного лекарственного препарата. Именно темп развития "заболевания" и эта связь могут подсказать врачу истинный генезис синдрома, хотя задача не является легкой.
Указанные конечные системные эффекты, развивающиеся при длительном, нередко многолетнем употреблении лекарств пожилыми людьми, практически всегда воспринимаются врачом как проявление старения организма или присоединение нового заболевания и всегда влекут за собой дополнительное назначение лекарств, направленных на излечение "вновь обнаруженного заболевания".
Так, длительный прием спазмолитиков или некоторых антигипертензивных препаратов может привести к атоническим запорам с последующим длительным и безуспешным чаще всего самолечением слабительными, затем - к дивертикулезу кишечника, дивертикулиту и т.д. При этом врач не предполагает, что запоры изменили флору кишечника, увеличилась степень гиперэндотоксинемии, усугубляющей сердечную недостаточность. Тактика врача - усилить лечение сердечной недостаточности. Прогноз понятен. Можно привести десятки таких примеров.
Одновременный прием прeпаpатов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% больных, 5 увeличивaет их частоту до 50%, при приеме 10 препаpатов риск лекарственных взаимодействий достигает 100%.
В США ежегодно госпитализируются до 8,8 млн больных, из которых 100-200 тыс. погибают вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарственных средств [7].
Среднее количество прeпаpатов, принимаемых пожилыми пациентами (как нaзнaченных доктоpами, так и принимаемых самостоятельно), составило 10,5, при этом в 96% случаев врачи не знали точно, что принимают их пациенты [8].
На рис. 3 представлено среднесуточное количество лекарственных препаратов, принимаемых больными гериатрического стационара (по данным нашего сотрудника О.М.Михеева).
Физически более активные люди принимали меньше лекарств, а с увеличением возраста количество потребляемых лекарственных препаратов снижалось, что подтверждает известную истину: дольше живут менее больные люди.
Из объективных причин лекарственной полифармакотерапии вытекают субъективные - ятрогенные, вызванные назначениями медицинского работника, и дискомплаентные, обусловленные действиями получающего лечение больного.
В основе ятрогенных причин лежит прежде всего модель лечебно-диагностической тактики - лечение должно быть комплексным, патогенетическим (с воздействием на основные звенья патогенеза), а обследование - максимально полным. Эти в принципе совершенно правильные основы заложены в программы додипломной подготовки врача, программы и последипломного образования.
Обучение взаимодействию лекарственных препаратов нельзя признать достаточным, вопросами взаимосвязи лекарств, пищевых добавок и времени приема пищи врачи владеют крайне слабо. Нередко врач принимает решение о назначении какого-либо препарата, находясь под суггестивным воздействием недавно полученной информации о чудесных свойствах очередной фармацевтической новинки, подтвержденных "уникальными" результатами очередного многоцентрового исследования. Однако в рекламных целях умалчивается о том, что в такое исследование больные включались по жестким критериям, исключающим, как правило, осложненное течение основного заболевания или наличие других "сопутствующих" заболеваний.
С сожалением приходится констатировать, что в программах до- и постдипломного образования крайне мало уделено внимания проблеме совместимости лекарственных препаратов in vivo, а вопросы многолетнего применения данного препарата или препаратов данной фармакологической группы вообще не затрагиваются. Возможности самообразования врача в этой области ограничены. Не всем доступны таблицы совместимости двух лекарственных препаратов, а что касается трех и более, то представляется, что к поиску ответа на этот жизненно важный вопрос современная клиническая фармакология еще не приступала.
Вместе с тем следует отметить, что и мы сами можем составить представление об этом только на основании длительного опыта. Разумные доводы, основанные на многолетнем наблюдении, позволили отказаться от рекомендаций по пожизненному применению заместительной терапии эстрогенами; осторожно относиться к рекомендациям по пожизненному применению ингибиторов протонной помпы и т.д.
Volens nolens, даже высокообразованный думающий врач, приступающий к лечению больного с полиморбидностью, каждый раз вынужден работать в кибернетической системе "черного ящика", т.е. ситуации, когда принимающий решение знает, что он вводит в систему и что он должен получить на выходе, но не имеет никакого представления о внутрисистемных процессах.
Согласно нашим исследованиям до 30% больных не поняли объяснений врача, касающихся названий, режима приема препаратов и задач лечения, и поэтому занялись самолечением. Около 30%, выслушав врача и согласившись с ним, самостоятельно отказываются от назначенного лечения по финансовым или иным соображениям и изменяют его, предпочитая дополнять рекомендованное лечение или привычными (по сути малоэффективными) лекарствами или средствами, использовать которые им посоветовали знакомые, соседи, родственники или другие медицинские (включая скорую помощь) работники.
Немалую роль в извращении лечения играет и агрессивная реклама пищевых добавок, которые преподносятся средствами массовой информации как "уникальное средство…" ("заказывайте срочно, запас ограничен…"). Эффект уникальности усиливается ссылкой на таинственное древневосточное, африканское или "кремлевское" происхождение. "Гарантированность" эффекта иногда закладывается в наименование товара или лицемерную рекомендацию посоветоваться с врачом, который даже при огромном желании не найдет какой-либо объективной информации об этом чудо-средстве. Ссылки на популярность "древнего средства от" в заявленной странепроизводителе оказываются несостоятельными: заданные в этой стране вопросы об этом "средстве" вызывают недоумение у местного населения.
В своей практике мы апеллируем к здравому смыслу: своим больным мы советуем не верить рекламе, исходящей от средств массовой информации об этих чудо-средствах, убеждаем их в том, что об реальной эффективности лекарственного средства производитель в первую очередь сообщил бы профессиональному сообществу, а не на радио или телевидение.
Учитывая все изложенное, нельзя не приветствовать создание возглавляемого чл.-кор. РАМН проф. В.К.Лепахиным Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств Росздравнадзора.
Наш многолетний опыт позволяет представить наше видение вариантов фармакотерапии при полиморбидности (рис. 4).
Мы выделяем рациональный и нерациональный варианты фармакотерапии при полиморбидности. Условием успешного применения и достижения цели при рациональном варианте является компетентность врача и больного. В таком случае эффект достижим при использовании обоснованной технологии, когда в связи с клинической необходимостью и при фармакологической безопасности больному назначают одновременно несколько лекарственных средств или форм.
При наличии нескольких заболеваний необходимо назначать препараты с доказанным отсутствием взаимовлияния. Для достижения большего эффекта при лечении одного заболевания с целью потенцирования одного эффекта назначают препараты однонаправленного действия в виде нескольких лекарственных форм разных наименований или в виде готовых лекарственных форм заводского производства (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и диуретик в одной таблетке - "polypills", в виде таблеток нескольких различающихся по химическому составу лекарственных препаратов, но запечатанных в один блистер, причем даже с указанием времени приема и т.п.).
Другим вариантом рациональной фармакотерапии при полиморбидности является разрабатываемый нами принцип многоцелевой монотерапии, т.е. одновременное достижение лечебной цели при наличии системного эффекта данного лекарственного препарата.
Так, вошедшие в европейские и национальные рекомендации показания к назначению α -адреноблокатора доксазозина мужчинам, страдающим артериальной гипертонией и гиперплазией предстательной железы, были детально разработаны нашей сотрудницей Е.А.Климановой [9], которая показала также, что при назначении этого препарата возможна коррекция легких форм инсулинорезистентности и гипергликемии. Другая наша сотрудница М.И.Кадиская впервые показала системные неантилипидемические эффекты статинов [10], названные позже плейотропными.
Мы полагаем, что именно многоцелевая монофармакотерапия во многом позволит избежать тех нерациональных вариантов фармакотерапии при полиморбидности, которые представлены в правых столбцах схемы и о которых было сказано выше.
Таким образом, мы полагаем, что полифармакотерапией следует считать назначение более двух лекарственных препаратов разного химического состава на один прием или в течение 1 сут.
Обоснованная лекарственная полифармакотерапия в современной клинической практике при условии ее безопасности и целесообразности не только возможна и приемлема, но в сложных и тяжелых ситуациях необходима.
Необоснованное, несочетаемое, одновременное или в течение 1 сут назначенное большое количество лекарственных препаратов одному больному следует считать нерациональной полифармакотерапией или "лекарственной полипрагмазией".
Уместно вспомнить мнение известного терапевта И.Мадьяра (1987 г.), который, исходя из принципа единства лечебно-диагностического процесса, предложил более широко трактовать понятие «полипрагмазия». Он считает, что лечебной полипрагмазии нередко предшествует полипрагмазия диагностическая (избыточные действия врача, направленные на диагностику заболеваний, в том числе с использованием суперсовременных, как правило, дорогостоящих методов исследования), а диагностическая и терапевтическая полипрагмазия, тесно переплетаясь и провоцируя друг друга, порождают бесчисленные ятрогении. Оба вида полипрагмазии порождаются, как правило, "недисциплинированным врачебным мышлением" [12].
Нам представляется, что этот весьма сложный вопрос требует особого изучения и обсуждения.
Что считать диагностической полипрагмазией? По-видимому, необоснованные множественные инструментальные и лабораторные исследования.
С одной стороны, нельзя не признать, что многие врачи, особенно молодые, слабо владеющие приемами клинической диагностики, не взаимозаменяемости и взаимодополняемости разных методов диагностики предпочитают назначать "дополнительные" обследования ("инструментализм" от незнания!), получив заключение, нередко даже не утруждают себя ознакомлением с ним. К тому же редкий врач в современной практике сопровождает больного во время проведения диагностических манипуляций, ограничивается готовым заключением и не вникает при этом в структуру оригинальных показателей.
Огромная загрузка лабораторий и служб технической диагностики обусловлена утвержденными стандартами и диагностическими схемами, не всегда учитывающими материально-технические и экономические возможности данного ЛПУ.
Диагностическая составляющая стоимости лечебно-диагностического процесса неуклонно увеличивается, финансовых потребностей современного здравоохранения не выдерживает экономика даже высокоразвитых стран.
С другой стороны, любой врач легко докажет, что назначенное им "дополнительное" диагностическое обследование было крайне необходимо как имеющее целевое назначение и в принципе будет прав.
Каждый врач может привести не один пример, когда было обнаружено тяжелое или прогностически неблагоприятное заболевание при проведении случайной ("на всякий случай"!) диагностической манипуляции. Каждый из нас является сторонником раннего и постоянно проводимого онкопоиска.
Современные диагностические системы практически безопасны для здоровья, манипуляции, используемые при их проведении, легко переносимы, так что понятие "польза-вред" становится условным.
По-видимому, говоря о современных аспектах "диагностической полипрагмазии" нужно иметь в виду обоснование "цель-стоимость".
Мы преднамеренно употребляем понятие "цель", подменяемое в некоторых руководствах по фармакоэкономике термином "целесообразность". Экономической "целесообразностью" некоторые не готовые к ключевым ролям политики-экономисты легко подменяют этическое понятие "цель". Так, согласно мнению некоторых из них государственное обеспечение лечебно-диагностического процесса нецелесообразно и т.п.
Целью является как можно более раннее обнаружение хронического заболевания. Таким образом, сам собой напрашивается вывод о необходимости проведения кратного в течение всей жизни человека подробного медицинского обследования, т.е. диспансеризации, подразумевающей обязательное получение результатов с помощью лабораторных, эндоскопических и лучевых технологий.
Основываясь на московском опыте, считаем, что такой вариант развития здравоохранения возможен [13].
Предлагаем нашу рубрификацию разных вариантов полипрагмазии (рис. 5).
Мы полагаем, что для предупреждения необоснованной диагностической и лечебной полипрагмазии у лиц старших возрастных групп лечащему врачу необходимо придерживаться следующих принципиальных положений.
- Риск обследования должен быть меньше риска неустановленной болезни.
- Дообследование необходимо назначать прежде всего для подтверждения, но не для отклонения предварительного диагноза, который должен быть обоснован.
- Следовать правилу, сформулированному известным терапевтом и клиническим фармакологом Б.Е.Вотчалом: "Поменьше лекарств: только то, что совершенно необходимо" [14]. Отсутствие прямых показаний к назначению препарата есть противопоказание.
- Придерживаться "режима малых доз" в отношении почти всех препаратов, за исключением антибактериальных ("только доза делает лекарство ядом"; впрочем, справедливо и обратное: "только доза делает яд лекарством").
- Правильно избирать пути выведения лекарств из организма пожилого человека, отдавая предпочтение препаратам с двумя и более путями выведения.
- Каждое назначение нового препарата должно быть тщательно взвешенным с учетом особенностей действия препарата (фармакокинетики и фармакодинамики) и так называемых побочными эффектов. Отметим, что с ними следует ознакомить и самого больного. Прописывая новое лекарство, необходимо подумать, не стоит ли отменить какое-то "старое".
Наличие у пожилого больного множественной патологии, мозаичности и стертости клинических проявлений, сложное и причудливое сплетение жалоб, симптомов и синдромов, обусловленных клиническими проявлениями процессов старения, хронических заболеваний и лекарственных воздействий (рис. 6), делают лечение процессом творческим, при котором наилучшее решение возможно только благодаря мышлению врача.
К сожалению, современные специалисты, особенно узкие, стали забывать давно выработанное простое правило, позволяющее избегать лекарственной полипрагмазии: больной (конечно, кроме ургентных ситуаций) не должен получать более 4 препаратов одновременно, а вопросы увеличения объемов лечения должны решаться совместно несколькими специалистами (консилиумом). При совместном обсуждении легче предугадать возможное лекарственное взаимодействие, реакцию целостного организма.
При лечении каждого конкретного больного следует действовать согласно старым заповедям: "est modus in rebus" (соблюдай меру) и "non nocere" (не навреди).
Литература
- Энциклопедический словарь медицинских терминов. МЕДпресс, 1989.
- Лазебник Л.Б. Практическая гериатрия. М., 2002.
- Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Михеева О.М. Многоцелевая монотерапия α -адренобло каторами в гериатрической практике. М., 2006.
- Ли Е.Д. Диагностика и лечение безболевой ишемии миокарда. Дис. ... д-ра мед. наук, 2005.
- Токмачев Ю.К., Лазебник Л.Б., Терещенко С.Н. Изменения функционального состояния организма у больных ишемической болез нью сердца после имплантации электро кардиостимуляторов различных типов. Кровообращение. 1989; 1: 57-9.
- Башкаева М.Ш., Милюкова О.М., Лазебник Л.Б. Зависимость количества ежедневно принимаемых лекарственных препаратов от функциональной активности пожилых. Клинич. геронтол. 1998; 4: 38-42.
- Мохов А.А. Проблемы судебного разбира тельства дел о возмещении вреда, причи ненного здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи. Мед. право. 2005; 4.
- Остроумова О.Д. Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний в пожи лом возрасте. Сердечн. недостаточн. 2004; 2: 98-9.
- Климанова Е. А. Монотерапия альфа-ад реноблокатором доксазозином артериаль ной гипертонии и доброкачественной ги перплазии предстательной железы у муж чин старших возрастных групп. Дис. ... канд. мед. наук. 2003.
- Кадиская М.И. Нелипидные эффекты статинов и фибратов при вторичной про филактике ишемической болезни сердца у женщин. Дис. ... канд. мед. наук. 1999.
- Bleuler 1922 (цит. по: Эльштейн Н.В. Ошибки в .гастроэнтерологии. Таллинн, 1991; 189-90).
- Мадьяр И. Дифференциальная диагно стика заболеваний внутренних органов. Изд. АН Венгрии, 1987; I-II: 1155.
- Лазебник Л.Б., Гайнулин Ш.М., Назаренко И.В. и др. Организационные мероприятия по борьбе с артериальной гипертензией. Рос. кардиологич. журн. 2005; 5: 5-11.
- Вотчал Б.Е. Проблемы и методы совре менной терапии. Труды 16-го Всесоюзного съезда терапевтов. М.: Медицина, 1972; 215-9.