Из всех стволов - анализ применения технологии стволовых клеток
Из всех стволов
Ажиотаж по поводу могущества стволовых клеток, с помощью которых надеялись вылечить все: от хронической усталости и морщин до сахарного диабета и рака, несколько поутих. «Обсуждать эту тему как реальность могут только жадные до сенсаций таблоиды, - утверждает доктор Гарри Броди, почетный профессор пластической и реконструктивной хирургии Медицинской школы Университета Южной Калифорнии. - Подозреваю, что мы не доживем до тех счастливых времен, когда лечение стволовыми клетками будет считаться практичным и доступным». Однако новые технологии с использованием стволовых клеток множатся. Мировой рынок биомедицинских клеточных технологий в настоящее время составляет 2,5 млрд. долларов США, с прогнозируемым ростом к 2025 году до 15-30 млрд. долларов. В России он, по оценке экспертов, составляет «стоимость 3-4 томографов». Кого винить в этом? Уж точно не ученых и не медиков. Корень зла - в чиновниках.
Новый N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» никак не регулирует использование клеточных технологий. Как это понимать: что не запрещено, то теперь разрешено? Ничуть не бывало.
Собачье сердце
Буквально с рождения в организме запускается механизм самообновления. Основную роль в нем играют стволовые клетки, из которых развиваются все специализированные клетки и ткани организма (а их насчитывается более 350 видов). В теории из клеток-предшественников можно вырастить любые ткани и органы. Проблема состоит в том, как создать соответствующие условия и подобрать сочетание индукторов (биохимических и клеточных факторов развития), чтобы развитие стволовых клеток пошло в нужном направлении. Еще в начале XX века люди пытались с помощью эмбриональных клеток замедлить процесс старения и улучшить половую функцию. Пионером в этой области был россиянин Сергей Воронцов, который послужил прототипом профессора Преображенского из «Собачьего сердца» Михаила Булгакова. Сам термин «стволовая клетка» был введен россиянином Александром Максимовым в 1908 году на съезде гематологического общества в Берлине.
За сто лет многое изменилось. В мире уже вырабатываются единые подходы к клеточным технологиям, которые должны обеспечить безопасность пациентов. В ЕС это Директивы 2006/17/EC (технические требования к забору, заготовке, хранению клеток и тканей человека) и 2006/86/EC (требования безопасности и технические требования к кодированию, обработке, консервации, хранению и распространению клеток). В США FDA опубликовал три финальных свода правил, имплементирующих соответствующие регуляторные нормы относительно регистрации - HCT/P (2001), определения пригодности доноров - HCT/P (2004) надлежащей тканевой практики - HCT/P (2005). (HCT/P - регуляторная база по человеческим клеткам, тканям, продуктам на основе клеток и тканей).
В России до 2011 года тоже был Регламент, который касался медицинских технологий, в том числе связанных со стволовыми клетками пуповинной крови и костного мозга. Их можно было использовать в терапии исключительно болезней крови и онкологических заболеваний. Все остальное ученые-медики могли лечить только в рамках клинических испытаний с согласия больного и с разрешения Росздравнадзора. Лицензии на использование клеточных технологий имели только банки пуповинной крови, которые получили право ее собирать, замораживать и хранить. Пуповинная кровь может понадобиться, если у человека возникнет онкологическое заболевание, болезнь кроветворных органов или какая- либо иная серьезная болезнь. В последнем случае эту кровь можно будет вывезти за границу, где лечение стволовыми клетками уже лицензировано.
С принятием закона ФЗ «Об охране здоровья граждан» в 2011 году ситуация стала совершенно фантастической. «Из текста закона выпало само понятие «медицинские технологии», - рассказал директор Института стволовых клеток человека Артур Исаев. - Органа исполнительной власти, который бы регистрировал, в частности, методы лечения стволовыми клетками, не существует».
Казалось бы, хорошо. Никаких административных рогаток: разработал методику, уверился в ее безопасности и действенности - и лечи. На свой страх и риск, конечно. А если больной погибнет? «Мы обратились за разъяснениями в Минюст, - пояснил г-н Исаев. - Нам написали, что у них нет данных, что прежний порядок регистрации отменен».
Ну и что делать ученым, куда обращаться, если есть готовые технологии, которые востребованы на рынке? Например, Институт стволовых клеток человека разработал препарат для лечения цирроза печени. «Минздравсоцразвития несколько лет отказывался регистрировать его под различными предлогами, - рассказывает Артур Исаев. - Мы даже не можем начать клинические испытания из-за того, что министерство по разным формальным причинам отфутболивает нас: то не считает наш препарат препаратом, и его надо регистрировать как технологию, то выясняется, что технологии они теперь не регистрируют.
Абсурдность ситуации только на первый взгляд может показаться случайной. В Госдуме несколько лет лежит законопроект «О биомедицинских клеточных технологиях». 26 апреля 2012 года состоялся Круглый стол, на котором чиновники и ученые в который раз пытались достичь консенсуса. Заместитель министра Минздравсоцразвития Вероника Скворцова в обращении к участникам слушаний сделала акцент на «очевидной необходимости создания комплексных подходов и стратегий развития биомедицины в нашей стране, важным направлением которого является разработка нормативно-правовой базы регулирования всех отношений в сфере биомедицины».
Понятно, что охватить все отношения невозможно. Можно, как все цивилизованные страны, сделать рамочный закон и дать людям возможность работать. Об этом говорил, например, директор Института экспериментальной кардиологии Владимир Смирнов. «На фоне постоянных изменений в предмете регулирования невозможно без вреда для науки и медицины вводить постоянно действующий закон, поскольку он будет только тормозить прогресс», - сказал он. Академик пояснил, что «скорость накопления информации в области клеточных технологий такова, что невозможно предсказать, куда уйдет этот раздел медицины завтра.
По словам Артура Исаева, согласно лучшим мировым практикам, регулирование всех новых направлений начинается со стандартов, которые разрабатываются не только регуляторами, но и заинтересованными в них организациями. Именно стандарты становятся базой для разработки закона и нормативного регулирования. Этот процесс занимает около 5-8 лет. «Для того чтобы закон заработал сразу после его принятия, а не через 2-3 года, вместе с законом надо создать обеспечивающие его реализацию подзаконные акты и стандарты», - сказал Исаев. Он отметил необходимость разработки таких актов и стандартов, в частности, стандартов GTP по работе с продуктами на основе клеток и тканей.
Кровь и плоть
Какие направления клеточных технологий наиболее развиты в настоящее время?
Конечно же, это тканевая инженерия. Искусственная кожа и костная ткань за рубежом - не новость. В России существуют свои разработки. В институте цитологии РАН, к примеру, в отделе клеточных культур под руководством профессора Георгия Пинаева уже 20 лет идут работы по созданию искусственной кожи для человека из стволовых и обычных клеток кожи. Питерские власти намерены финансировать проект, чтобы расширить опытное лабораторное производство и обеспечить искусственной кожей клиники СЗФО для пересадки при ожогах и иных обширных повреждениях. Примерно по той же технологии, - нанесение стволовых клеток на матрицу (она может быть полимерной, керамической, из кости донора или из хитина - вещества, из которого состоят панцири ракообразных и насекомых) создают тканевоинженерный транстплантат костной и хрящевой ткани специалисты ВМА им. Кирова и НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена. Бывший преподаватель кафедры патологической анатомии ВМА Роман Деев (сейчас он является медицинским директором Института стволовых клеток человека), участник исследовательской группы, рассказал, что на ряд продукции уже получены сертификаты, образцы готовы к клиническим испытаниям.
А недавно, по сообщению медицинского журнала Lancet, был пересажен крупный сосуд. У десятилетней девочки наблюдался нарушенный кровоток между печенью и кишечником, грозящий внутренними кровотечениями и смертью. Сотрудники Университета Гетеборга и Университетского госпиталя Шалгренска взяли в качестве основы вену у умершего человека, очистили ее от его клеток с помощью энзимов и дезинфицирующих средств, а сверху получившийся каркас покрыли стволовыми клетками девочки, полученными из ее костного мозга.
Вторым направлением, по которым успешно развиваются клеточные технологии, являеятся создание лекарственных препаратов. Буквально месяц назад Канада первой одобрила использование в клинической практике средства Prochymal, который выпускает американская компания Osiris Therapeutics. Prochymal содержит стволовые клетки, полученные из костного мозга взрослых доноров. Он регулирует течение воспалительных реакций, способствует регенерации тканей, а также препятствует образованию рубцовой ткани. Создавался он как средство для предотвращения реакции отторжения трансплантата у детей, перенесших пересадку костного мозга, но показания, скорее всего, будут расширены за счет с болезни Крона, острой лучевой болезни, сахарного диабета первого типа, острого инфаркта миокарда, а также хронической обструктивной болезни легких. В России ФЗ «О лекарственных средствах» закрывает дорогу для клинических испытаний подобных лекарственных средств, тогда как в мире таких испытаний проходит ежегодно около 4 тысяч.
Больше повезло оборудованию для выделения стволовых клеток, которые используются в операциях различного рода. Например мезенхиальные жировые клетки с 2008 года очень востребованы для васкуляризации (то есть «прорастания» ее сосудами) жировой ткани при ее пересадках в реконструктивной хирургии.
Осторожность не помешает
Ну и наконец, не стоит забывать о клеточных иммунопрепаратах. Онкологические заболевания - это как раз тот случай, когда лечение стволовыми клетками - «последний патрон». В прошлом году в Европе было проведено 28 тыс. трансплантаций костного мозга для лечения онко- и гематологических заболеваний. В России - всего 213. «Наш институт проводит 28-30 трансплантаций в год», - рассказывает профессор Георгий Минкевич, заместитель директора по научной и лечебной работе НИИ детской онкологии и гематологии Российского онкологического центра. По его словам, пересадка костного мозга является более высокотехнологичной операцией, чем пересадка сердца, потому что по сути дела у пациента полностью заменяется орган, отвечающий за иммунитет. «Трансплентация костного мозга требует большой команды высококвалифицированных специалистов и стоит дорого, несколько десятков тысяч долларов, - отмечает профессор Минкевич.
В последнее время стволовыми клетками пробуют лечить тяжелые аутоиммунные заболевания вроде системной красной волчанки и рассянного склероза. Успехи есть, но рутинным методом лечения пересадка «стволов» пока не стала.
К слову сказать, этот метод пытаются применять практически во всех областях медицины. Можно поискать в Интернете - найдешь клиники, которые обешают излечение ДЦП, эпилепсии, цирроза печени, улучшение при сердечно-сосудистых заболеваниях, гарантируют «ревитализацию», то есть радикальное омоложение. Ну прямо «Собачье сердце»...
Можно попасть на откровенную разводку. Несколько лет назад в клинике «Мерамед» ее сотрудник, кандидат меднаук, профессор Российской академии естествознания Алексей Ковалев заверил вашего корреспондента (я представилась пациенткой без медицинского образования), что процедура лечения стволовыми клетками абсолютно безопасна и что он проделал ее своему старику-отцу. Он утверждал, что стволовые клетки будут дифференцироваться и работать именно там, где в них имеется наибольшая потребность, а организм в результате получит «запас прочности» на несколько лет и значительно омолодится. По словам Ковалева, риск осложнений при этой процедуре сведен к нулю, хотя такие высказывания не выдерживают критики. При этом «Мерамед» имел лицензию только лишь на забор и хранение пуповинной крови.
«Как правило, клиники получили лицензии на работу с пуповинной кровью, - поясняет Артур Исаев. - Одно научное учреждение зарегистрировало методику лечения заболевания нервной системы, еще одно - лечение середечно-сосудистых заболеваний». Так что если очень хочется попробовать новый метод, обязательно нужно почитать лицензию. Если в ней написано, что медицинское учреждение имеет право лечить атеросклероз, то не факт, что ДЦП и цирроз печени эскулапам поддадутся с тем же успехом. «Вообще-то эти технологии делают первые шаги . Успехи именно этих методов на фоне других способов лечения пока скромные», - признает г-н Исаев. Но они есть, и это нельзя не признавать.
Например, FDA, являющийся самым строгим в мире регулятором, стал охотнее регистрировать и выдавать разрешения на применение клеточных технологий. В прошлом году агентство выдало разрешение на технологию LaViv, предназначенную для индивидуальной коррекции возрастных изменений кожи с помощью собственных фибробластов пациента, а позднее на препарат HEMACORD, на основе стволовых клеток пуповинной крови, для лечения различных форм рака, а также врожденных и приобретенных иммунных и метаболических расстройств. Третьим стал препарат GENTUIT, тканеинженерный продукт, содержащий клетки (аллогенные кератиноциты и фибробласты человека) и бычий коллаген. GENTUIT поможет стоматологам восстанавливать ткани десны, не прибегая к травматичным лоскутным операциям, когда со слизистой оболочки неба берется лоскут и перемещается в нужное место.
Очень приятно, что подобная технология появилась в России на год раньше. В декабре 2010 года Росздравнадзор РФ зарегистрировал и выдал разрешение на применение технологии под коммерческим названием SPRG-терапия (Service for Personal Regeneration of Gum)». Из небольшого образца слизистой оболочки полости рта пациента выделяют и культивируют до нужного количества функционально активные фибробласты, которые затем вводят в десну инъекционно. Трансплантированные фибробласты, активно синтезируя коллаген, факторы роста и другие важные компоненты десны, способствуют увеличению толщины десны и улучшению ее кровоснабжения. Технология, разработанная специалистами Института стволовых клеток человека и Центрального научно-исследовательского института стоматологии, имеет ряд преимуществ: применение собственных (аутологичных) клеток, исключает риск заражения какими-либо инфекционными агентами. В технологии не используется коллаген животного происхождения, что снижает риск развития аллергических реакций на клеточный препарат.