Лекарство для медицины

Медицина работает вслепую. Каждый месяц в медицинских журналах появляются тысячи статей, исследующих эффективность новых терапевтических и диагностических методов. Но редко кто из авторов задается вопросом, как работают врачи за пределами контролируемых экспериментов, в реальном мире: что они делают правильно, где ошибаются и о чем вообще забывают. Неудивительно, что система здравоохранения выбрасывает миллиарды долларов на ветер.

Кардиолог Харлан Крумхольц, работающий в Йельском университете, 20 лет пытается улучшить неэффективную систему. Вначале его исследования были не в моде. Врачи полагали, что эта работа подтвердит очевидное: одни больницы работают лучше других.

Но Крумхольц доказал неправоту скептиков. Разобравшись, что следует измерять и как, он показал, что даже лучшие больницы систематически ошибались - в первую очередь потому, что никто не следил за статистикой. В 2004 году он доказал, что только треть больниц в США достаточно быстро оказывали помощь пациентам с инфарктом. Его  
работы легли в основу системы оценки больниц, применяемой в государственной программе страхования Medicare. Другое его исследование показало, что пациентов с сердечной недостаточностью часто госпитализировали повторно сразу же после выписки. В результате в реформе здравоохранения, которую проводит президент Обама, появился новый пункт. Начиная с 2012 года больницам не будут оплачивать лечение пациента, если ему вскоре понадобилась следующая госпитализация.

«Каждый день мы лечим миллионы пациентов, - говорит Крумхольц, - и весь этот ценный опыт пропадает впустую, из-за того что систематически не изучается. Когда я лечу человека, я должен использовать всю доступную информацию, даже самую свежую».

Если вопрос задан правильно, выбран правильный метод измерения и использованы объемные базы данных, ответ будет содержательным, убежден Крумхольц. Данных собрано предостаточно: и в страховых компаниях, и в Medicare. Надо только выбрать подходящую метрику. Так, исследуя статистику инфарктов, Крумхольц считал, сколько времени проходит от поступления пациента до оказания ему помощи. Больницы, которые не укладываются в нужное время, не могут переложить вину за негативный исход на медлительность скорой помощи.

В корпоративном мире прекрасно знают: то, что нельзя измерить, нельзя и улучшить. General Electric, Toyota и другие компании годами собирают данные о качестве своей продукции. Но медицина, где науки больше, чем в бизнесе, не спешила себя измерять. Крумхольц был одним из немногих энтузиастов, попытавшихся это изменить. «Никто не сделал больше него, чтобы понять, что мы делаем правильно, а что нет», - говорит глава Американской ассоциации кардиологов (ACC) Ральф Биндис.

Карьеру врача Крумхольц выбрал благодаря отцу, пульмонологу, который брал маленького сына на обходы. «Это самая захватывающая профессия, - говорит он. - Ты принимаешь очень важные решения, и люди должны тебе доверять, чтобы помощь была действенной». В начале 1970-х он изучал биологию в Йеле и исследовал, как в бедных сельских районах Америки, Китая и Индии обходятся без дорогого лечения, доступного состоятельным жителям крупных городов. Как выяснилось, иногда дешевые и простые решения бывают эффективны.

В 1995 году Крумхольц убедил Medicare предоставить ему доступ к данным, которые служба собирала у кардиологов в четырех штатах. База данных, содержавшая сведения о 16 000 пациентов, легла в основу программы сравнения больниц.

В том же году Крумхольц показал, что только 75% сердечников, которым был показан аспирин, получали его. Затем он изучил применение бета-блокаторов - их получала только половина пациентов. В 1997 году он выяснил, что половина госпитализированных с сердечной недостаточностью возвращалась в больницу в течение полугода после выписки.

Самая знаменитая его работа, посвященная ангиопластике, была опубликована в 2004 году. Ангиопластика - это операция по расширению просвета артерий, которая может спасти жизнь пациенту с инфарктом, если проведена в течение полутора часов после поступления в больницу. Используя две базы данных фармацевтических компаний, Крумхольц выяснил, что только один пациент из трех получает ангиопластику вовремя.

Работая вместе с йельским специалистом по менеджменту Элизабет Брэдли, он со своими сотрудниками посетил самые «быстрые» и самые «медленные» больницы. Оказалось, что для ускорения ангиопластических операций нужны были простейшие меры. Например, предоставление права врачу приемного отделения назначать операцию без консультации с кардиологом или установка оборудования для ЭКГ в машинах скорой помощи. При поддержке Ассоциации кардиологов Крумхольц обеспечил повсеместное введение новых правил, и сейчас 90% пациентов получают ангиопластику вовремя.

Сейчас Крумхольц занимается не только кардиологией. Он сыграл ключевую роль в исследовании 2009 года, показавшем, что 4 млн американцев каждый год получают высокие дозы радиации во время диспансеризаций, что увеличивает риск раковых заболеваний.

Ненасытная страсть к новым данным иногда оборачивается для Крумхольца неприятностями. В течение трех лет он был свидетелем на процессе по поводу противоартритного препарата Vioxx, отозванного после того, как выяснилось, что он повышает риск сердечных заболеваний. Крумхольц получил $225 000 и доступ к данным и электронной переписке производителя препарата - компании Merck. Он опубликовал статью, в которой говорилось, что производитель мог знать о проблемах препарата заранее.

Merck уверяет, что оплата экспертной работы привела к конфликту интересов. Но коллеги доверяют Крумхольцу, который говорит то, что думает, и ставит интересы больных на первое место. Когда другой препарат Merck, Zetia, оказался неэффективен против склеротических повреждений сосудов, Крумхольц выступил на конференции кардиологов, посоветовав им использовать лекарства, эффективность которых доказана лучше. В тот день Merck потеряла $22 млрд рыночной капитализации.